规范病历书写范文 第1篇
[关键词] 运行病历;监管;病历档案;质量
病历档案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影响、切片的资料的总和(简称病案),是医务人员在医疗活动通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成的记录。病历档案质量对医院的医疗质量提高、教学科研、医保支付、防范医疗纠纷等具有重要的影响。运行病历是患者在诊疗期间未整理归档的法律文件,是病历档案形成过程的重要环节,本文通过对某市医院运行住院病历检查发现的缺陷,进行分类汇总、分析评价,探讨改进的对策。
1 资料及方法
一般资料
资料来源于某市医院2007年1月～2008年12月随机抽取的运行住院病历2 721份。
方法
按照《广东省病历书写规范》、《住院病历质量评价标准(试行)》以及该院《关于住院病历书写的规定》等有关医疗、病历质量管理规定及考核评价标准,由医院医疗质量控制管理部设计统一检查评价表格,组织病案管理委员会的专家,定期轮回深入住院临床科室,随机抽取各科运行住院病历的5%～10%进行质量检查,对发现存在的质量缺陷进行登记、分类汇总,及时告知责任医师、护士及时纠正,并以简报方式向全院通报,对存在质量缺陷较多的科室进行复查,监督整改情况。
2 结果
总体质量
2007年运行病历合格率为、运行病历甲级率为、运行病历缺陷率为,其中32份乙级病历。2008年运行病历总合格率为、运行病历甲级率、运行病历缺陷率为,其中20份乙级病历,见表1。
表 1 2007～2008年总体质量(份)
病历缺陷
本文根据病历档案形成过程的特性,将在运行病历缺陷分为:时效性缺陷、完整性缺陷、记录内容缺陷、诊断缺陷、医嘱缺陷、书写资格缺陷、知情同意缺陷、其他缺陷等类型,各类缺陷占总缺陷的比例和排名,见表2。
表 2 病历缺陷情况(例)
3 分析
时效性缺陷
由表2可知,本类缺陷占总缺陷的,居缺陷第1位。其中未在规定时间内完成日常病程记录、手术记录、阶段性小结、转科记录等66例,未在规定时间完成入院、首次病程记录23例,在规定时间内无上级医师查房记录11例,入院、病程、上级医师查房记录上级医师未在规定时间内审核签名39例。该院开放1 300多病床,设有30多个住院科室,年住院患者3万多人次,医务人员超负荷工作,但大多数科室医务人员能按时书写病历,这类缺陷发生在:儿A科、放疗科、内E科、综合A科、综合B科、外C科等小数科室的个别医师,主要原因是个别医师时责任心不强,诊疗制度落实不到位,病历书写时效性意识淡薄有关,如三级医师查房基本能得到较好的落实,但有的住院医师不及时书写上级医师的查房记录。
医嘱缺陷
本类缺陷占总缺陷,居缺陷第2位。医嘱无有处方权医师签名20例,涂改医嘱内容、重整不规范15例,已执行的医嘱无护士签名14例,医嘱开具与停止时间前后矛盾12例。该院是地市级三级甲等医院对各级医护人员都有系统的培训制度和规范的诊疗制度,这类缺陷发生在产A科、外D科、综合A科等室科室的某几个医疗小组和护理单元医护人员,主要是因为个别医护人员对医疗工作缺乏认真和严谨态度,法律意识不强,未执行医嘱制度。
记录内容和诊断缺陷
主要为现病史和既往史描述不详、主诉书写不规范、现病史内容与体格检查的体征矛盾、手术记录与麻醉记录记载的手术者不相同、抢救级别与抢救记录中描述达到的级别标准不符且未列出抢救人员名单、术前小结缺少拟实施手术的名称和方式,缺少诊断依据和鉴别诊断内容或鉴别诊断内容过于简单、诊断名称不规范、漏诊等。这两类缺陷主要发生在一些低年资医师,一方面是业务水平相对较低,需努力提高;另一方面是工作态度不够认真,如手术记录与麻醉记录记载的手术者不相同显然是不认真所致。
完整性缺陷
主要为患者的一般情况缺项、内容填写不详细,入院和病程记录缺少页码,病历中缺少入院的常规检查,缺输血、月经婚育史,体格检查缺T、R、P、BP等。这类缺陷均是医师责任心不强,工作态度不够严谨,法律意识薄弱,认为这些是“小问题”不给予重视。
书写资格缺陷
主要为入院记录、首次病情记录等由无处方权医师书写且无经治。经治医师或值班医师签名,手术记录由非手术者书写且无手术者签名。《广东省病历书写规范》规定入院记录由经治医师书写;首次病程记录由经治医师或值班医师书写;手术记录由手术者书写,特殊情况下由于某种原因第一助手书写时,应有术者签名。这类缺陷有些是由非日常时间入院的患者较多、做连台手术,工作繁忙,让试用期医师、非手术者书写而经治医师和值班医师、手术医师未及时审阅修改签名;一些是个别医师依法执业意识差,未按照《执业医师法》规范医疗行为。
知情同意缺陷
住院须知、手术、输血、透析、化疗等同意书缺项、无患者或家属人签名,由非患者签名的知情同意书未说明签名者与患者的关系。这类缺陷主要是个别医师法律和风险防范意识淡薄,不严格执行规定的诊疗程序有关。《医疗机构管理条例》第三十三条规定:医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时,必须征得患者同意,并应当取得其家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见时,应当取得家属或者关系人同意并签字。这类缺陷在保障医疗安全,防范医疗风险非同小可,一旦出现医疗纠纷,往往医疗单位处于被动局面。
其他缺陷
由本科室检查的心电图无医师签名,存入病历中的外院检查报告单未有患者或其家属签名证明情况属实,医嘱单上患者姓名错误等。
4 对策
健全和完善医疗和病历档案质量管理体系
①医院成立“医疗质量管理委员会”、“病案管理委员会”,制订相关的医疗质量管理办法、医疗质量评价标准、病案质量评价标准等制度。②由医疗质量控制管理部、医务部、护理部负责检查监督科室各项医疗制度的落实情况;医疗质量控制管理部深入病房对运行病历进行质量监控,组织专家对医疗、病历质量进行考评,总结反馈,督促整改,实施奖惩措施。③各临床科室成立质量控制管理小组,科主任、护士长、医师和护士组成,科主任是第一责任人,负责科室的医疗、病历质量全面管理,组织质控小组人员定期对运行病历进行自查,发现缺陷及时纠正,对缺陷讨论分析,提出改进措施。
定期检查及时反馈信息,监督整改
医疗质量控制管理部根据医疗、病历质量管理的规定和办法,定期组织病案管理委员会的专家,定期轮回深入和住院临床科室,随机抽取运行病历的5%～10%进行质量检查,对发现存在的质量缺陷进行登记、汇总,及时通告责任医师、护士进行纠正,并以简报方式向全院通报,存在质量缺陷较多的科室进行复查,监督整改。
加强医护人员培训,提高病历书写水平
由科教部和护理组织对全院各级医师和护理人员进行培训,通过医师大会、学术周、专家论坛等形式进行教学,提高初、中级医护人员专业理论知识和病历书写水平,增强医疗安全和风险防范意识,提高对《病历书写规范》的执行力。
制订相应的奖惩规定,促进医疗制度的落实
在病历质量管理中,除了总结反馈、监督整改外,病历质量与科室和责任人的绩效工资挂钩。 该院的《关于住院病历书写的规定》,按单项标准判定乙级病历者,扣责任人当月绩效工资100元、科室当月绩效工资200元;按单项标准判定丙级病历者,扣责任人当月绩效工资500元、科室当月绩效工资1 000元;病历整体评分
利用计算机技术,辅助提示病历书写时限
通过医院的信息化的推进,电子病历的建立,应用计算机技术采集、加工、传输和存储病历书写过程的实时信息,辅助解决了病历书写时限质量监控问题,提示临床医护人员在规定时限完成病历书写。
5 体会
及时发现问题把缺陷弥补在档案形成过程中,有助于提高病历档案质量
加强对运行病历的环节质量监管,能及时发现病历缺陷,把缺陷弥补在病历档案形成过程中,真正达到提高病历档案书写质量的目的;同时可防止因终末质控患者出院后,修改的病历与患者病情和医疗实际不相符,导致病历失真的违法行为,从而造成医院在处理医疗纠纷时处于被动局面。
提高医护人员病历书写规范的重要性认识,同时提高诊疗水平和医疗质量
通过对病历形成过程的环节质量的监管,一方面可以使病历书写医护人员及时了解和掌握病历书写规范和要求,加强了责任心,提高自我保护意识,规范医疗行为。另一方面也可提高初、中级医护人员基础理论知识水平,防范在病历书写中因遗漏病史或检查项目及重要的阳性体征,而造成的诊疗差错,这样既能提高病历档案书写的内涵质量,也提高了诊疗技术水平和医疗质量。
有利于提高医疗安全,防范医疗风险
加强对运行病历的环节质量监管,可使病历书写的客观、真实、准确、及时、完整性得到很好的落实,有利于提高医疗质量和医疗安全,防范医疗纠纷的风险。
[参考文献]
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规范病历书写范文 第2篇
［关键词］ 护理病历；缺陷；干预措施
护理病历是护士对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是护理人员在护理活动中的真实情况的反映。随着人们的法律意识不断增强，人们在享受医疗服务过程中，对维护自身权益提出更高的要求，尤其是新的《医疗事故处理条例》与其他相关法规的颁布实施，护理病历已被列为处理医疗纠纷的法律依据。因此，规范的病历书写和管理有利于增强举证的效果，提高护理病历的书写质量，是护理人员维护自身权益和实现自我保护的坚实基础。本文通过对我院2006年1月至2006年6月已提交病历进行终末质控，发现存在不同程度的缺陷，并对缺陷的成因进行分析，提出干预措施，以进一步提高我院护理病历的书写质量。
1 临床资料
抽查我院2006年1月至2006年6月已提交部分病历4 180份，对照《广东省病历书写规范》的标准进行终末质控，发现有1 531份病历存在不同程度的缺陷，占抽查病历总数的36．62％。具体为：体温单为641份，占缺陷病历总数的％；护理记录单504份，占缺陷病历的％；危重特护单211份，占缺陷病历13．78％；医嘱单为132份，占缺陷病历％；出入院评估表、宣教表及承诺书95份，占缺陷病历6．20％。
2 病历缺陷存在的主要问题
2．1 体温单 入院四测与入院评估表及护理记录不一致，或者不按要求记录；药物皮试结果漏填或记录不规范；各种引流量记录欠完整；尿管、洗肠标志漏填；出入院、转科时间书写不规范或漏写等。
2．2 护理记录单 护理记录缺乏连续性；医学术语使用不确切；护理记录内容过于简单，对病情变化观察的记录不详细，不能客观反映患者病情发生发展与诊疗护理过程，不能正确判断和发现病情；护理记录还经常出现乱复制、乱粘贴现象。
2．3 出入院评估表 欠签名，入院宣教表及承诺书填写不完整。
2．4 危重特护表 眉栏欠完整，24 h出入量记录不规范。
2．5 医嘱单 出现刮、涂现象及漏签名，字迹潦草不清楚。
3 病历缺陷的成因
护理人员技术水平 临床上，通常由低年资的护士、实习生负责书写病历，她们对病历书写规范不熟悉，临床经验不足，基础理论知识也不全面。
护理人员的工作、服务态度及责任心 一方面，目前病房护理人员编制不足、工作繁忙、压力大，长期处于超负荷工作，顾得了患者顾不了病历的书写，事后补写时出现错漏；另一方面，部分护理人员法律观念淡薄、工作马虎、不认真、缺乏责任心。
电子病历的使用 由于我院采用电子病历，护理人员为了方便，经常采用复制医生的病程记录、上一班的护理记录等，在剪切、粘贴的过程中却没有认真核对，造成记录内容与实际情况不一致。
病房初级质控不到位 由于部分负责初级质控的护理人员工作不细致或责任心不强，没有按照相关规定进行审核就提交到病案室。
4 干预措施
规范病历书写范文 第3篇
2加强病历书写基本功是提高病历质量的基础
作为第一线的临床科室，是病历的重要来源，病历书写是否符合规范病案将直接影响医院的医疗质量。如何提高下级医生病历书写基本功和质量与科主任及上级医师的带教和督促有关。科主任及上级医师在查房后，可根据疾病案例对临床经验不足的医生讲解本专业病历的正规书写及本专业病历的特点、要点和难点，上级医师对下级医师书写的病历负责检查，对不合格的病历限期修改，对于书写基本功不够扎实的医师要多提指导性和引导性意见，对典型、疑难、临床少见病例的实例进行分析和讲解，避免因措词、用句不当而引发为医疗纠纷，要把病历的书写质量当作医疗质量考核体系中一项重要指标，从而提高各级医务人员对认真书写病历的意识。
3规范、认真、严格下工夫抓好病历质量
建立健全门、急诊病案管理机制：在新的医疗事故处理条例出台后，门、急诊病历作为患者初诊时情况和治疗经过的描述与住院治疗过程病历的可信度和法律效力是一样的，都能给司法部门、医疗保险机构提供可靠的依据。门诊病历的特殊性表现为患者就诊时间集中，医生更替频繁，有的检查当天不能出来，由自己保存原始的门诊病历有时忘带，影响门诊病案的完整性。在有限的时间里诊断和检查前来就诊的大量患者，又要结合检查书写门诊病历，还要出具治疗方案和措施，这的确是一项强脑力和体力的劳动，更是智慧和经验的结晶，同样具有一定的医学价值。急诊病案的管理仅限于对留观和死亡病人的资料有所记录和保存。急诊病案的特殊性表现为昼夜患者多为急、危、重者和突发事件如中毒、车祸、打架斗殴等。在繁忙的抢救工作后，还要及时、完整、准确的完成急诊病案，这些都给门、急诊医生提出了更高的要求。
制定相应的考核制度作为制约和考核的标准。建立健全相应的门、急诊病历管理制度，收集和保存医师在诊断和治疗过程中付出的辛勤劳动，指定专人负责整理、存档，设置固定统一的模式，运用计算机进行系统管理，丰富门、急诊临床资料，便于给科研教学、传染病疫情、季节性疾病发病期跟踪调查提供科学有力的数据。这不仅有利于提高病历的质量，也是医院发展的需要。
强化医务人员岗前病历书写培训：从上岗前的病历书写培训开始，临床作为理论与实践相结合教学基地，每年都有很多新分配和进修、实习的医生，除了学习临床医疗方面的知识，还应将病历的书写纳入到教学质量中，抓上岗前的病历书写培训，意在培养一种良好的病历书写习惯，不仅临床医生要书写规范，而且护士也应进行岗前培训，规范各种护理表格和护理记录，并制定相关考核办法、采取定期和不定期抽查方式，确保做到医护记录相符一致。对新分配和进修、实习医生应实行有计划、有步骤、长期和短期的方式进行病案书写规范的基本功练习是抓好病历质量管理的重要环节。
规范病历书写范文 第4篇
目前,医疗纠纷已经成为一个全球化问题,在我国随着公众法律意识的加强也有逐渐上升之势。在医疗事故争议中,病历资料是医患双方关注的焦点之一,是判定是否承担责任的重要依据,所以对于病历资料的真实性必须得到切实的保证。2002年9月1日_开始实施《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范(试行)》及《医疗机构病历管理规范》等相关配套文件更是对医疗机构和医务人员对病历资料的书写、保存等进一步提出了具体的要求,这些规定的目的都在于保证病历资料的真实、完整,更好地客观公正地维护医患双方当事人的合法权益,现从以下几个方面对病历资料进行简要分析:
1 病历书写缺乏真实性和准确性
病历书写过程中随意涂改,字迹潦草难以辨认;医师之间互相模仿签字或代替签字以及代替患者签字;个别医师不深入病房,凭经验、凭印象杜撰病历,这些都造成了病历的失真。病历中的错字、别字、漏字也屡见不鲜,语言文字不严谨,前后描述不一致,倘若患者对疗效不满,这很可能成为患方的有利证据:
2 病历书写不及时
有些医护人员法律意识淡薄,在工作中只重视治疗,不重视病历书写,认为只要把病人治好就行了。因此在抢救病人时能全力以赴,尽心竭力,对于抢救记录却不能及时书写,对危重病人在术前、术中和术后的一些重要病情记录也只是仓促简单的补上,从而失去病案记录的时效性,极易引起医疗纠纷。
3 病历内容不完整
(1)病历首页 ①首页上诊断不全;②诊断依据不足;③诊断和治疗不符合;④字迹不清,签名不正,难以辨认。
(2)出院小结 ①诊治经过记述不详;②出院时情况记述不详;③出院小结过于简单,以致不能供病人复诊、随诊,在医疗纠纷时“举证责任倒置”面前显得十分被动。
(3)死亡讨论 ①未写明参加者姓名、职业、发言者。②记录不详,缺病历摘要、病情变化、诊治经过和抢救措施等。③死亡诊断不全,漏诊。
(4)入院记录 ①入院不足24h病历不完整规范。②再次入院记录不规范。③现病史记述不详。④既往史缺曾患疾病的诊治记录。⑤弄虚作假。
(5)病程记录 ①病程记录应重分析,应结合病史、症状、体征、病情变化、重要化验、特殊检查及诊断治疗等综合分析。②定期做出阶段小结,定期归纳、分析病情及诊疗计划,对原诊断及主要医嘱的修改应说明理由。
(6)缺少医患沟通记录单部分医务人员在医疗活动中没有执行相关规定,未将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询。由于医务人员疏忽大意,改变治疗方案或手术方案时只是口头征求病人意见,使用贵重药品未征得病人同意,危重病人可能已多次向家属交待病情,却没有危重患者病情告知书,病程记录中也缺乏交待,造成不必要的医疗纠纷。
根据以上病历资料存在的主要问题,我们应采取以下防范措施:
(1)提高医务人员的法律意识医院应当经常组织职工学习法律知识和医德规范及相关工作制度,并有针对性地选择一些医疗纠纷案件进行学习和讨论,从中吸取经验教训,做到警钟长鸣。
