病历书写培训简报范文 第1篇
关键词：实习病历；教务管理；临床思维；临床技能
病历是临床医疗活动的全面反映，也是临床思维和水平的集中体现，实习生书写病历也是临床技能的一个重要表现。在当今社会，随着计算机技术的发展，电子病历的盛行，病历可以通过粘贴、复制、拷贝，很快形成，虽然减少了医务人员的工作量，但也导致错误百出，也导致实习生全面、系统问诊查体能力下降。同时由于实习带教缺乏一套科学、系统的评价体系，实习带教缺乏显示度。我院就实习生病历开展了培训、检查、评比、展评，并坚持5年，有效培训实习生近1000人，显示加强了我院临床实习教学与管理，规范和提升临床实习带教和实践学习能力水平。
1.方法
对实习生书写实习病历的要求 我院《实习生管理规定》对实习生书写实习病历的要求有3条。①实习医生进入实习科室后，须在指导教师的带领下，认真学习病史采集、体格检查、病历书写及诊疗分析技巧与方法，严防医疗差错事故发生；②每科实习开始时，实习医生必须手写≥1份病历（病房实习≥3 w科室2份；病房实习1-2 w科室1份），由带教老师面对面讲解和修改，修改后的病历保留存档。在完成上述病历要求基础上，经上级医师同意，方可书写入院记录；③对新收入院的患者，在8 h内完成首次病程记录的书写，24 h内完成入院病历的书写；一般伤病员至少每3 d记录1次；危重患者每天至少记录一次或根据病情变化随时记录；实习学员参加手术并担任主刀者，应及时完成手术记录和病程记录。
对带教老师指导实习病历的要求 我院《实习生管理规定》对带教老师指导实习病历的要求有1条。实习带教期间，各带教医师应为所带的每个实习医生面对面讲解和批改大病历2份以上，每份病历由带教老师用红笔修改、签名，并详细讲解本科室病历书写的要点。
我院就实习生病历开展了培训、检查、评比、展评 实习前培训，在岗前培训中，有“医疗文书书写规范”、“医疗纠纷防范与处理”、“基本医疗规章制度、医疗质量管理”、“病历归档与管理”的培训内容，让实习生从文书、法律、制度上有一定的认识。
实习中要求和检查，要求每科实习开始时，实习医生必须手写≥1份病历（病房实习i>3w科室2份；病房实习1-2w科室1份），病历真实完整并用统一的实习病历纸书写。检查实习病历是院内每月自查、学校组织开学或中期教学检查的重要内容。
实习后期评比、展评。评比、展评病历要求：①实习生大病历，必须含入院病历、首次病程记录、病程记录（如有手术则含术前讨论、手术记录和术后病程记录）、查房记录；②每份病历由带教老师用红笔修改、签名并自评出优、良、中、差；③选出的每份病历必须有副教授及以上职称的责任医师点评，点评内容请另用A4纸张书写并签名。推选病历两条途径：途径一：每名实习同学在当前实习科室书写1份大病历，经由带教老师审修签名后，以队为单位交临床教学管理中心；途径二：以科为单位推选实习生优质大病历（实习轮转计划≥3 w的科室推荐≥5份，实习轮转计划
2.效果
通过病历书写培训、检查、评比、展评，实习生反映病历书写体现了他们所学知识的广度与深度，增加了对患者病情的了解程度，而且通过病历书写，加强了基础与临床的密切结合，巩固了所学的医学知识，同时也掌握了某些写作技巧；纷纷表示要做个好医生，好学生，必须从写好病历做起。
3.结论
坚持手写病历，可以夯实学员基本功，并反复淬炼实习生的临床思维，增强临床技能水平，提高临床实习质量。
病历是反映患者病情的重要资料，也是临床救治患者的主要依据。在如今电子病历普遍盛兴的今天，我院提出手写病历，并贯穿实习全过程。每科实习开始时，实习医生必须手写≥1份病历（病房实习≥3 w科室2份；病房实习1-2w科室1份）。1年实习期，实习生要轮转20个要求手写实习病历的科室，手写实习病历共30份。在反复中，意在让实习生通过反复手写病历的同时，形成一个全面、系统问诊查体的良好习惯，并可以淬炼实习生的临床思维，增强临床技能水平，有效提高临床实习质量。
坚持开展实习生病历评比、展评，让实习生和指导老师有一定荣誉体现，可以带动带教老师、科室和实习生的积极性，达到教学相长。
病历书写培训简报范文 第2篇
关键词：医务科病历分析改进
正确解读病历书写与医疗纠纷的关系，加强病案书写的正确性，提高医疗水平，保证患者的医疗安全，是当下工作的重点。病历书写持续检查分析和改进，需要通过各项工作的改变来实现。
1明确病历书写的重要性
病历书写在日常工作中，具有非常重要的作用，影响着医学的发展和进步。首先，病案属于医疗卫生科技档案，是国家档案的重要组成部分[1]。对于医生来说，能够提供广泛的参考。其次，病案是医院与外界联系的桥梁，它证明了病案使用价值是多方面的[2]。从客观的角度来分析，现下的医疗社会保险制度不断的健全，病案是否完整，能否阐述清楚事情，关系到患者的切身利益。综合而言，医疗病历的书写会影响到患者的治疗与康复，是各项医疗工作开展的基础。
2医疗病历书写的问题现状分析
入院记录中存在的缺陷 主诉缺陷问题在目前的发展中，已经得到了很大的重视，并且引起了社会舆论的压力。用词不符合医学术语就是非常严重的问题之一，例如_全身没劲1月_；用诊断或者病名做主诉。如发现支气管肺癌6个月或糖尿病史3年，高血压病史10年。倘若患者的病情并不严重，主诉缺陷则会导致患者的用药差异，延缓康复时间，倘若患者的病情比较严重，主诉缺陷带来的问题就会相当严重。例如，患者在描述不清楚的时候，医生也没有详细询问时，很有可能在用药和治疗方式上出现差异，如果患者的身体较为虚弱，甚至有可能造成患者临床死亡，医患纠纷由此发生。
现病史缺陷患者前来医院诊治时，医生必须对患者的现病史有一个充分的了解。例如患者在发生吐血情况后，如：吐血10口，数量及颜色都没有确切描述，伴随症状及院外治疗情况未提及。
对既往史记录简单，对药敏史、输血史缺漏。另一方面，患者的药物过敏史也没有得到详细的填写，比较常见的药物有青霉素、头孢等等，这些药物发生过敏，甚至可以危及患者生命，必须进行询问。从以上的表述来看，当下的病历书写出现了很多问题，不仅仅是要在现有问题上进行解决，还需要从客观上建立病历工作制度，在主观、客观的双重努力下，解决更多的问题。
医嘱涂改或缺项 在病历当中，医嘱涂改或者是缺项的情况屡见不鲜，由于当下的电子医嘱比较盛行，因此常常发生的情况就是医嘱不符合患者的实际要求。例如，西地兰静脉推注未写明单位[3]，扩大了剂量，还有就是多巴胺和阿托品也没有注明单位，这些药物往往是医患纠纷的关键因素。医嘱问题在今后的发展中，不仅仅是要保证电子存档的正确性，还需要在日常记录当中，保证每一项的时效性，为患者提供更多的帮助。
首次病程记录缺陷 首次病程记录最突出的缺陷为病例特点，将入院记录中现病史、体格检查整段拷贝入首次病程记录，未对病史、查体、辅助检查内容进行归纳提炼，未突出对诊断与鉴别诊断有意义的阴性症状和体征，如原发性高血压病在现病史中的重要阴性鉴别症状_无面色苍白、大汗、心悸_是与继发性高血压嗜铬细胞瘤鉴别，_无胸闷、气短等_是与有无心脏损害鉴别等；拟诊讨论中鉴别诊断未结合患者病情进行分析，缺乏针对性，诊疗计划笼统，缺乏具体内容，出现_入院后完善相关检查，择期手术_等格式化文字，且诊疗计划和鉴别诊断、医嘱脱节情况。要注意病例特点、拟诊讨论、诊疗计划之间的关系，病史中的重要阴性鉴别症状和体征要与被鉴别的疾病、诊疗计划前后呼应、紧密相关、环环相扣，不能互相脱节。
3提高医疗病历书写质量的措施
实行规范化培训的住院医师到医务科轮转制度 对新分配到医院的临床科室新职工和参加住院医师规范化培训的低年资住院医师，一个月在医务部医疗安全科学习医疗规章制度，一个月在医务部医疗质量科科长的指导下，对归档病历进行检查，重点学习病历书写规范。通过对实际工作进行体验，了解到自身的工作不足，并且逐步改善病历书写中的错误，积极学习临床经验，了解医患沟通的基本方法，并且执行轮岗制度，为自己的后续发展提供保障。
定期对临床科室病历进行抽查 相对于一般的医疗工作来说，病历书写具有很强的特殊性，要定期对临床科室运行病历进行抽查。首先，每个诊疗组每年抽查十份归档技术病历，平时每月有针对运行病历进行一些专项检查。另一方面也是鼓励广大的医护人员更好进行相关医疗工作。其次，在抽查过程中，必须坚持赏罚分明的原则，根据病历上的错误，对相关医护人员作出惩罚措施，引以为戒，进一步促进医院病历质量的提升。
组织医护人员学习卫生法 医务科对医疗病历书写的改进具有持续性特点，很多工作都必须持续进行，否则某一段时间得到的工作成果，会在后续的工作中，白白流失。本研究认为，必须组织医护人员学习卫生法。①要保证医护人员学习的有效性。实践部分注重日常观察和临时测试，要让医护人员对卫生法的相关措施有一个全面了解。②组织医护人员持续学习。为患者的诊治，书写出更加详细的病历，提高患者的治愈概率。③在学习卫生法的过程中，必须注重全面性，不可单独调出某一个部分进行学习，否则会对病历书写以及医护工作造成很大的负面影响。
本文就医务科对医疗病历书写持续性检查分析和改进进行了讨论与分析，从当下的工作情况来看，病历书写的问题并没有得到彻底解决，这需要相关机构介入调查和解决，进一步维护患者的利益。随着医疗事业的发展与进步，病历将会成为解决医患关系的决定性因素，当发生医患纠纷时，可以通过病历来有效解决，实现平稳进步。
参考文献：
[1]罗洁，张秉坤，罗飞，周建平.为了保护我们自己而规范病历书写[J].中国冶金工业医学杂志，2011（01）.01-09.
病历书写培训简报范文 第3篇
【关键词】病历质量；医患纠纷
病历记载着疾病的发生、发展及转归，是病人住院期间诊疗过程的见证，病历资格是解决医患纠纷，进行医疗事故鉴定，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据。近年来，随着社会的进步，人们物质文化生活程度的提高，法律意识、维权意识、健康意识的增强，各级医院医患纠纷，病人投诉现象呈上升趋势。当发生医患纠纷或争议时，作为判定责任重要依据之一的病历资格内容，立即就会成为医患双方关注的焦点。但是，就目前病历质量管理或多或少的还存在着一定的问题，不利于医患纠纷的防范和解决。因此，规范病历书写，加强病历质量管理，已成为医院管理工作中急需认真解决的问题。
1 目前，病历质量管理中存在的问题及原因
法律意识和卫生保护意识不强。《医疗事故处理条例》中规定患者有权复印自己的有关客观病历资料，这一举措有利于保护患者的合法权益，增强法律的公证性，同时也从另一角度对病案的属性及内容提出了新的概念和要求，但部分医务人员并未充分认识到这一点，医疗卫生保护意识淡薄，没有从思想上把病案质量与医疗安全问题紧密结合起来，认识不到对患者诊疗过程进行准确、完整记录，是对医患双方负责，是医德、医风的具体体现。在诊疗过程中只重视实际操作，忽视病程记录或不按病历规范的要求书写，致使病历出现不少缺陷，成为医疗安全问题的隐患。
病历书写不规范。有些临床医师在书写病历时，格式欠规范，语句不通顺，字迹潦草，或用非国际通用中英文混写，特别是在病案首页填写上，出现的问题较为严重，如患者姓名、年龄、户口地址与本人身份证不符，入院诊断和转归填写不准确，损伤和中毒的外部原因填写笼统不明确，许多项目漏填等，这些问题常成为纠纷的焦点，病历书写修改，填补现象也比较普遍，一方面由于部分医务人员平时不注意基本功训练，病历书写不规范，使病案有价值部分得不到有效体现，形成缺陷病历，经检查不合格而需要增补、修改。另一方面，实习医生由于在实习期间需要进行一定数量的病历书写训练，并要求上级医师修改后签名。然而修改过的病历易被误认为是伪造病历，或者认为是医疗行为不确性的表现，为医患纠纷埋下隐患。
病程记录不及时，内容不详细。一方面随着医疗体制的改革，患者的就诊和住院模式发生了改变，患者住院天数缩短，床位周转快，医师工作量大，使病程记录不及时，然后靠回忆补写记录，这样就很难把握住病程记录的准确性，有可能出现病程记录不连贯或者是错记和漏记。另一方面，有些医师对病程记录的完整性认识不够，病程记录往往流于形式，记录简单空洞，缺乏分析，使病程记录内容不完整不详细，许多重要的关键性的问题没有记录在案，不利于医疗缺陷的防范和解决。
病案质量管理力度不够。其一，在医疗改革和市场经济条件下，部分医院领导过分追求经济效益，只注重医务人员对患者的治疗过程，放松了对病案质量的管理要求。其二，各科室在病案形成过程中，各环节质量监控力度不够。上级医师不注意病历质量把关，科主任对三级医师查房制度及本科室病案书写检查监督制度不够重视，没有形成病案监控制度化和规范化。其三，病案质控部门在总体病案质量把关上，质控制度不够严格，考评、奖优罚劣措施不很得力，使病案质量提高成效较慢。
2 防范与对策
加强普法教育，增强医务人员的法律意识和自我保护意识。医院领导要始终把普法教育同医院的发展及医疗安全紧密结合起来，组织广大医务人员认真学习《执业医师法》和《医疗事故处理条例》等有关医疗卫生管理的法律、法规，使医务人员充分认识到病案在解决和防范医患纠纷中的重要作用。定期开展医疗安全教育活动，针对有关纠纷案例进行深入分析讨论，查找原因，充分揭示在病案上存在的问题，指出病案缺陷存在的危险性，提高医务人员的工作责任感和法律意识，增强自我保护意识，做到人人知法、懂法、守法、用法，防患于未然。
加强病案书写质量教育，搞好岗位培训，医院要结合本院实际对住院医师进行基础理论，知识技能的培训。加强医师病历书写的基本功训练，组织学习病案书写规范，提高医疗文书书写能力，定期进行病案质量讲评，对病案缺陷及时反馈，针对普遍问题举办讲座。尤其是对病案首页的所有项目，一定要按规定严肃认真、实事求是、全面完整地填写，确保信息的准确性。另外，对于刚毕业开始接触临床的医师，进修人员或实习的医学士，上岗前要进行病历书写质量教育，通过多种形式使他们尽快掌握病历书写规范。力求每一份病案书写都符合病历书写规范的要求，当发生医疗缺陷时，都能够实事求是、客观公正地作为处理医患纠纷问题的法律依据。
病历书写培训简报范文 第4篇
[关键词]病历档案；质量；原因；对策
医院评审是卫生行政管理部门监督管理医疗机构的重要方式和有效手段。加强病历档案质量是医院在评审准备工作中的主题。病历档案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、创等达标的关键环节。通过医院评审，使医院各项工作健康有序的发展，提高了医疗质量和病历档案质量，同时也促进医院行政领导对病历档案质量的重视。从2012年7月起，我院为了提高医院病历档案书写质量和病历档案管理监控水平，为医院创等达标奠定坚实的基础，防止可能因为病历档案中出现“单项否决”而被大幅度扣分，由原来的抽检病历档案改成全面质检病历档案。现将质检结果与改进措施报告如下：
1 结果
2012年下半年质检病历档案共12700份，质检率达到出院病历档案的100%。甲级病案12592份，甲级病案率为，乙级病案108份，乙级病案率为，无丙级病案（见表1）。甲级率与乙级率相差很大，这也许与评审项目量化不够准确，主次项评审分数的档次未拉开有关，病案质控标准的合理性还尚待改进。
病历档案缺陷情况很严重，质检病历档案12700份，需要由科室再重新完善的病历档案8230份，占上半年出院病历档案的（见表2）。
综合质检结果，病历档案差错可分为医生责任心不强和专业能力不足两种。责任心不强是指按照病历档案书写要求必须达标而却没有做到的简单错误，如：缺项、医师护士漏签名、逻辑错误、字迹难以辨认、书写格式不正、遗漏记录、拷贝错误病历档案、授权委托书缺少或无签名、病历档案排序混乱甚至错误、病历档案打印不全甚至空页等。专业能力不足指按照医师的资历应该具备相应的记录、判断、分析及解决问题的却未能完成的错误，如：病情记录不全、诊断和鉴别诊断未分析或分析不全、对病情变化的原因分析能力不足、医生疾病诊断不符合国际疾病分类原则、医嘱更改、辅助检查结果记录未及时分析等。
2 原因
主管医师思想不重视，工作责任心不强。主管医师对病历档案书写的重要性认识不足，法律意识淡薄，认为只要给病人正确诊断，把病治好就行，没有认识到病历档案是判定法律责任的重要依据，未认识到病历档案在医疗保险和医疗纠纷评定中起法律依据的作用；责任心不强，工作敷衍，不愿在书写病案上花功夫，书写病案偷懒，拷贝他人病案，对一些基本资料、病史记录认识不够，询问病史、查体不全面，辅助检查回报后不认真对待。
科室管理不到位。有的科室主任未认真履行职责，对病历档案质量管理不够重视，管理不到位，对病历档案质量检查把关不严，签字流于形式；查房制度落实不好，查房不规范；对下级医师要求不严，带教指导不够，特别是对进修医师书写的病案严格把关不够。
病历档案质量控制的方法不当。病历档案质检后，允许返修的做法，容易给大家造成误导：病案写错了可以再重写，可以再修改，漏掉的可以再补充，缺少的可以再加上，实际上等于为合格病案人为制造了一种惯例，一种认可，一种迁就，这对医师质量意识和质量行为的养成极为不利。
病历档案质量控制存在着奖惩制度不完善的问题。主要表现为病历档案质量控制在人事和分配制度改革中占有份量不够，目前的病历档案质控未与专业职称、岗位聘用挂钩。对病案质量问题虽然具有处罚措施，却大多是处罚轻微，形式单一，使得某些医师对此不以为然。
科室医师少，年轻医师多，收容病人多。我院是新建医院，在人员编制上仍然还达不到大型三甲医院员工人数，医师长时间超负荷工作，按时完成病历档案书写有难度，部分医师能简就简，没有时间和精力写好病历档案；医师普遍比较年轻，对病历档案书写要求不熟悉，基本功差，未建立临床思维，不能将理论和实际结合起来，使整个治疗过程不能在病程中全面体现出来；上级医师审核不严，带教不认真，缺乏对年轻医师的培训和指导。
3 对策
加强思想教育，提高临床医师对病历档案重要性的认识。组织医务人员学习相关法律、法规，进行医疗安全教育，提高法律意识和责任心，让大家认识到，病历档案信息是医院各种卫生信息数据统计的信息源，是公、检、法、保险公司等参考的原始凭证，是医院科、教、研的第一手资料，同时也是评价医院医疗质量、管理水平、学术水平的一个重要依据。临床医师应该从思想上重新认识病历档案质量的重要性，把病历档案质量与临床医疗质量放在同等重要的位置。
强化科室管理。强化科主任负责制，科主任必须高度重视，严格管理，措施到位，把严格落实三级检诊、查房、会诊、病例讨论及抢救等医疗工作制度与抓病历档案质量密切结合起来；主治医师查房要规范，在规定的时间完成首次查房，明确提出对病情的分析、诊断及治疗意见；对病历档案质量严格把关，即住院医师的自我把关，主治医师和主任医师在查房时和审签出院病历档案时，分别进行的病历档案质量把关，发现问题及时修改完善，做到不合格病历档案不归档；临床各科室设1名病历档案质控员，由主治医师或以上职务的医师担任，质控员负责病历档案归档前的所有质控工作，按照病历档案的完整性、及时性、准确性、科学性的要求，对本科室住院医师、进修医师和实习医师书写的各种医疗文件认真审阅，发现问题及时纠正，把缺陷病历档案消灭在萌芽之中。
建立健全医院质控体系。病历档案质量需要各方面协作管理，坚持病历档案的质控体系，明确各级各类人员在质量管理和控制中的地位和作用，增强其参与质量控制的自主性和责任感，是保证病历档案质量的有效方法，是提高病历档案质量的重要保证。一级质控由病室的主治医师负责，严格执行三级查房制度，对每一份病历档案在出科室前进行自查并签名确认，然后再由科主任或主任医师（副主任医师）和护士长对每一份出院病历档案进行质量审查；二级质控由病案室质控员负责，他们负责对病历档案书写规范化及格式进行审核，检查病案首页填写是否规范，主要诊断选择上是否符合国际疾病分类ICD-10编码原则，各项诊断符合的判断是否与病案内容相符等；最后三级质控由医院质控部负责，对每月所有病历档案全面质检，并定期去科室检查运行病案，包括病案书写、病案内涵质量、参加病案讨论（疑难病案、死亡病案）等；每季度由病案管理委员会召开病案质量分析会议，听取各部门的病案质控情况汇报，提出整改意见，对不明确的问题经讨论后达成共识统一执行，按照督办程序落实。
病历书写培训简报范文 第5篇
[关键词] 运行病历;监管;病历档案;质量
病历档案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影响、切片的资料的总和(简称病案),是医务人员在医疗活动通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成的记录。病历档案质量对医院的医疗质量提高、教学科研、医保支付、防范医疗纠纷等具有重要的影响。运行病历是患者在诊疗期间未整理归档的法律文件,是病历档案形成过程的重要环节,本文通过对某市医院运行住院病历检查发现的缺陷,进行分类汇总、分析评价,探讨改进的对策。
1 资料及方法
一般资料
资料来源于某市医院2007年1月～2008年12月随机抽取的运行住院病历2 721份。
方法
按照《广东省病历书写规范》、《住院病历质量评价标准(试行)》以及该院《关于住院病历书写的规定》等有关医疗、病历质量管理规定及考核评价标准,由医院医疗质量控制管理部设计统一检查评价表格,组织病案管理委员会的专家,定期轮回深入住院临床科室,随机抽取各科运行住院病历的5%～10%进行质量检查,对发现存在的质量缺陷进行登记、分类汇总,及时告知责任医师、护士及时纠正,并以简报方式向全院通报,对存在质量缺陷较多的科室进行复查,监督整改情况。
2 结果
总体质量
2007年运行病历合格率为、运行病历甲级率为、运行病历缺陷率为,其中32份乙级病历。2008年运行病历总合格率为、运行病历甲级率、运行病历缺陷率为,其中20份乙级病历,见表1。
表 1 2007～2008年总体质量(份)
病历缺陷
本文根据病历档案形成过程的特性,将在运行病历缺陷分为:时效性缺陷、完整性缺陷、记录内容缺陷、诊断缺陷、医嘱缺陷、书写资格缺陷、知情同意缺陷、其他缺陷等类型,各类缺陷占总缺陷的比例和排名,见表2。
表 2 病历缺陷情况(例)
3 分析
时效性缺陷
由表2可知,本类缺陷占总缺陷的,居缺陷第1位。其中未在规定时间内完成日常病程记录、手术记录、阶段性小结、转科记录等66例,未在规定时间完成入院、首次病程记录23例,在规定时间内无上级医师查房记录11例,入院、病程、上级医师查房记录上级医师未在规定时间内审核签名39例。该院开放1 300多病床,设有30多个住院科室,年住院患者3万多人次,医务人员超负荷工作,但大多数科室医务人员能按时书写病历,这类缺陷发生在:儿A科、放疗科、内E科、综合A科、综合B科、外C科等小数科室的个别医师,主要原因是个别医师时责任心不强,诊疗制度落实不到位,病历书写时效性意识淡薄有关,如三级医师查房基本能得到较好的落实,但有的住院医师不及时书写上级医师的查房记录。
医嘱缺陷
本类缺陷占总缺陷,居缺陷第2位。医嘱无有处方权医师签名20例,涂改医嘱内容、重整不规范15例,已执行的医嘱无护士签名14例,医嘱开具与停止时间前后矛盾12例。该院是地市级三级甲等医院对各级医护人员都有系统的培训制度和规范的诊疗制度,这类缺陷发生在产A科、外D科、综合A科等室科室的某几个医疗小组和护理单元医护人员,主要是因为个别医护人员对医疗工作缺乏认真和严谨态度,法律意识不强,未执行医嘱制度。
记录内容和诊断缺陷
主要为现病史和既往史描述不详、主诉书写不规范、现病史内容与体格检查的体征矛盾、手术记录与麻醉记录记载的手术者不相同、抢救级别与抢救记录中描述达到的级别标准不符且未列出抢救人员名单、术前小结缺少拟实施手术的名称和方式,缺少诊断依据和鉴别诊断内容或鉴别诊断内容过于简单、诊断名称不规范、漏诊等。这两类缺陷主要发生在一些低年资医师,一方面是业务水平相对较低,需努力提高;另一方面是工作态度不够认真,如手术记录与麻醉记录记载的手术者不相同显然是不认真所致。
完整性缺陷
主要为患者的一般情况缺项、内容填写不详细,入院和病程记录缺少页码,病历中缺少入院的常规检查,缺输血、月经婚育史,体格检查缺T、R、P、BP等。这类缺陷均是医师责任心不强,工作态度不够严谨,法律意识薄弱,认为这些是“小问题”不给予重视。
书写资格缺陷
主要为入院记录、首次病情记录等由无处方权医师书写且无经治。经治医师或值班医师签名,手术记录由非手术者书写且无手术者签名。《广东省病历书写规范》规定入院记录由经治医师书写;首次病程记录由经治医师或值班医师书写;手术记录由手术者书写,特殊情况下由于某种原因第一助手书写时,应有术者签名。这类缺陷有些是由非日常时间入院的患者较多、做连台手术,工作繁忙,让试用期医师、非手术者书写而经治医师和值班医师、手术医师未及时审阅修改签名;一些是个别医师依法执业意识差,未按照《执业医师法》规范医疗行为。
知情同意缺陷
住院须知、手术、输血、透析、化疗等同意书缺项、无患者或家属人签名,由非患者签名的知情同意书未说明签名者与患者的关系。这类缺陷主要是个别医师法律和风险防范意识淡薄,不严格执行规定的诊疗程序有关。《医疗机构管理条例》第三十三条规定:医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时,必须征得患者同意,并应当取得其家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见时,应当取得家属或者关系人同意并签字。这类缺陷在保障医疗安全,防范医疗风险非同小可,一旦出现医疗纠纷,往往医疗单位处于被动局面。
其他缺陷
由本科室检查的心电图无医师签名,存入病历中的外院检查报告单未有患者或其家属签名证明情况属实,医嘱单上患者姓名错误等。
4 对策
健全和完善医疗和病历档案质量管理体系
①医院成立“医疗质量管理委员会”、“病案管理委员会”,制订相关的医疗质量管理办法、医疗质量评价标准、病案质量评价标准等制度。②由医疗质量控制管理部、医务部、护理部负责检查监督科室各项医疗制度的落实情况;医疗质量控制管理部深入病房对运行病历进行质量监控,组织专家对医疗、病历质量进行考评,总结反馈,督促整改,实施奖惩措施。③各临床科室成立质量控制管理小组,科主任、护士长、医师和护士组成,科主任是第一责任人,负责科室的医疗、病历质量全面管理,组织质控小组人员定期对运行病历进行自查,发现缺陷及时纠正,对缺陷讨论分析,提出改进措施。
定期检查及时反馈信息,监督整改
医疗质量控制管理部根据医疗、病历质量管理的规定和办法,定期组织病案管理委员会的专家,定期轮回深入和住院临床科室,随机抽取运行病历的5%～10%进行质量检查,对发现存在的质量缺陷进行登记、汇总,及时通告责任医师、护士进行纠正,并以简报方式向全院通报,存在质量缺陷较多的科室进行复查,监督整改。
加强医护人员培训,提高病历书写水平
由科教部和护理组织对全院各级医师和护理人员进行培训,通过医师大会、学术周、专家论坛等形式进行教学,提高初、中级医护人员专业理论知识和病历书写水平,增强医疗安全和风险防范意识,提高对《病历书写规范》的执行力。
制订相应的奖惩规定,促进医疗制度的落实
在病历质量管理中,除了总结反馈、监督整改外,病历质量与科室和责任人的绩效工资挂钩。 该院的《关于住院病历书写的规定》,按单项标准判定乙级病历者,扣责任人当月绩效工资100元、科室当月绩效工资200元;按单项标准判定丙级病历者,扣责任人当月绩效工资500元、科室当月绩效工资1 000元;病历整体评分
利用计算机技术,辅助提示病历书写时限
通过医院的信息化的推进,电子病历的建立,应用计算机技术采集、加工、传输和存储病历书写过程的实时信息,辅助解决了病历书写时限质量监控问题,提示临床医护人员在规定时限完成病历书写。
5 体会
及时发现问题把缺陷弥补在档案形成过程中,有助于提高病历档案质量
加强对运行病历的环节质量监管,能及时发现病历缺陷,把缺陷弥补在病历档案形成过程中,真正达到提高病历档案书写质量的目的;同时可防止因终末质控患者出院后,修改的病历与患者病情和医疗实际不相符,导致病历失真的违法行为,从而造成医院在处理医疗纠纷时处于被动局面。
提高医护人员病历书写规范的重要性认识,同时提高诊疗水平和医疗质量
通过对病历形成过程的环节质量的监管,一方面可以使病历书写医护人员及时了解和掌握病历书写规范和要求,加强了责任心,提高自我保护意识,规范医疗行为。另一方面也可提高初、中级医护人员基础理论知识水平,防范在病历书写中因遗漏病史或检查项目及重要的阳性体征,而造成的诊疗差错,这样既能提高病历档案书写的内涵质量,也提高了诊疗技术水平和医疗质量。
有利于提高医疗安全,防范医疗风险
加强对运行病历的环节质量监管,可使病历书写的客观、真实、准确、及时、完整性得到很好的落实,有利于提高医疗质量和医疗安全,防范医疗纠纷的风险。
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病历书写培训简报范文 第6篇
2加强病历书写基本功是提高病历质量的基础
作为第一线的临床科室，是病历的重要来源，病历书写是否符合规范病案将直接影响医院的医疗质量。如何提高下级医生病历书写基本功和质量与科主任及上级医师的带教和督促有关。科主任及上级医师在查房后，可根据疾病案例对临床经验不足的医生讲解本专业病历的正规书写及本专业病历的特点、要点和难点，上级医师对下级医师书写的病历负责检查，对不合格的病历限期修改，对于书写基本功不够扎实的医师要多提指导性和引导性意见，对典型、疑难、临床少见病例的实例进行分析和讲解，避免因措词、用句不当而引发为医疗纠纷，要把病历的书写质量当作医疗质量考核体系中一项重要指标，从而提高各级医务人员对认真书写病历的意识。
3规范、认真、严格下工夫抓好病历质量
建立健全门、急诊病案管理机制：在新的医疗事故处理条例出台后，门、急诊病历作为患者初诊时情况和治疗经过的描述与住院治疗过程病历的可信度和法律效力是一样的，都能给司法部门、医疗保险机构提供可靠的依据。门诊病历的特殊性表现为患者就诊时间集中，医生更替频繁，有的检查当天不能出来，由自己保存原始的门诊病历有时忘带，影响门诊病案的完整性。在有限的时间里诊断和检查前来就诊的大量患者，又要结合检查书写门诊病历，还要出具治疗方案和措施，这的确是一项强脑力和体力的劳动，更是智慧和经验的结晶，同样具有一定的医学价值。急诊病案的管理仅限于对留观和死亡病人的资料有所记录和保存。急诊病案的特殊性表现为昼夜患者多为急、危、重者和突发事件如中毒、车祸、打架斗殴等。在繁忙的抢救工作后，还要及时、完整、准确的完成急诊病案，这些都给门、急诊医生提出了更高的要求。
制定相应的考核制度作为制约和考核的标准。建立健全相应的门、急诊病历管理制度，收集和保存医师在诊断和治疗过程中付出的辛勤劳动，指定专人负责整理、存档，设置固定统一的模式，运用计算机进行系统管理，丰富门、急诊临床资料，便于给科研教学、传染病疫情、季节性疾病发病期跟踪调查提供科学有力的数据。这不仅有利于提高病历的质量，也是医院发展的需要。
强化医务人员岗前病历书写培训：从上岗前的病历书写培训开始，临床作为理论与实践相结合教学基地，每年都有很多新分配和进修、实习的医生，除了学习临床医疗方面的知识，还应将病历的书写纳入到教学质量中，抓上岗前的病历书写培训，意在培养一种良好的病历书写习惯，不仅临床医生要书写规范，而且护士也应进行岗前培训，规范各种护理表格和护理记录，并制定相关考核办法、采取定期和不定期抽查方式，确保做到医护记录相符一致。对新分配和进修、实习医生应实行有计划、有步骤、长期和短期的方式进行病案书写规范的基本功练习是抓好病历质量管理的重要环节。
