医疗机构地址变更申请书范文 第1篇
厦门市食品药品监督管理局:
(说明因何原因,需要变更什么事项,变更前内容与变更后内容)
申请人:***(签章)
****年**月**日
药品经营许可事项变更申请表
药品经营许可证(副本复印件)
营业执照(复印件)
(注:以上材料,不管变更什么许可或登记事项均应提供,变更具体事项应提供的材料见后)
变更企业名称:
与原营业执照注册号相同的已变更企业名称的现营业执照复印件或工商行政管理部门出具的企业名称《准予变更登记通知书》变更注册地址、仓库地址:
租赁合同、房屋产权或使用权证明复印件(如不能提供相关证明,参照《厦门经济特区企业登记管理条例》第十九条的规定)
如属地名调整,提供地名管理机构出具的证明营业场所、仓库平面布置图
变更法定代表人:
公司董事会决议或任命文件复印件、个人履历表,身份证、毕业证、基本知识考试通知单复印件
变更企业负责人:
公司董事会决议或任命文件复印件(注:个体工商户不得变更企业负责人)
个人履历表,身份证、毕业证、职称或执业资格证明、基本知识考试通知单复印件 变更质量负责人:
个人履历表,身份证、毕业证、职称或执业资格证明、(药师含以上职称人员)经市局考试合格通知书复印件
一年以上(含一年)药品经营质量管理工作经验证明到职证明。
医疗机构地址变更申请书范文 第2篇
医疗机构变更执业地址需提交的材料
1.执业登记机关同意变更执业地址的批复；
2.《医疗机构申请变更登记注册书》；
3.《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件；
4. 医疗机构场所的房屋产权证明，租用的医疗用房提供房屋产权证明和房屋租赁合同（或房屋租赁证）；
5.选址方位图、建筑设计平面图和科室布局平面图；
6.验资证明或资产评估报告（门诊部以下机构可省略）；
7.人员名录和人员资格证明材料（同执业登记要求）；
8.医疗机构规章制度、技术操作规程；
9.建设项目环境影响报告表和环保部门审批意见（一级医疗机构提供）；
10.放射科（X光室）申请《放射诊疗许可证》的相关材料（开设相关诊疗科目的医疗机构提供）；
11.医疗机构消毒供应室验收申请材料（一级医疗机构提供）
12.消防部门出具的验收意见（按照消防部门有关规定须进行消防验收的医疗机构提供）；
13.所在地卫生行政部门的初审意见。
医疗机构地址变更申请书范文 第3篇
变更医疗机构地址：
1．行政许可申请表（盖公章）；（附件1）
2．授权委托书（申请单位法定代表人或主要负责人不能前来办理需提交）。授权委托书需有委托人（法人或主要负责人）本人签字并加盖授权单位公章。委托内容发生变更的，应重新授权委托。（附件2） 3.被委托人（办理人）身份证原件和复印件。 4.《医疗机构申请变更登记注册书》（附件3） 5．《医疗机构执业许可证》及副本； 6.可行性研究报告（附件12） 7．选址报告（附件13）；
8．对社会服务医疗机构应出具拟迁新址利益相关人（如居委会、村委会、业主委员会、物业管理部门等）出具的同意设置医疗机构证明材料。（附件14）
9．医疗机构用房产权证明、使用证明（经营场所使用证明、房屋租赁合同或无偿使用协议）； 10．方位图（标明新址地理位置及显著地标）和拟迁新址医疗机构建筑设计平面图（标明科室位置、面积、布局设置）；
11.医院迁址需提交公安消防部门出具的消防验收合格证明； 12．医疗废物转运协议。
13．诊疗科目中有医学影像科/X光专业/CT专业者应提供放射诊疗许可证。 14. 各科室医务人员名单名录,资质原件和复印件。
