急诊门诊出科病历范文模板(优选6篇)

小车分享 2024-05-16 19:25:30 32474



小车分享

2024-05-16 19:25:30

加入
收藏

复制
全文

下载
全文

急诊门诊出科病历范文模板第1篇

rack piston ³ÝÌõ»îÈû

radial load ¾¶Ïò¸ººÉ

radiator É¢ÈÈÆ÷

radiator assy. É¢ÈÈÆ÷×Ü³É

radiator pressure cap É¢ÈÈÆ÷¸Ç

radio ÊÕ·Å»ú

radius of curvature Ô²½Ç°ë¾¶

range fork »»µµ²æ

rated output ¶î¶È¹¦ÂÊ

ratio ´«¶¯±È

ratio of the circumference of a circle to its diameter Ô²ÖÜÂÊ

raw exhaust ÔÊ¼ÅÅÆø

rc-12lyc protruding resistance model rc-12lycÍ»³öÊ½µç×èÆ÷

rc-14yc normal resistance model rc-14ycÒ»°ãÊ½µç×èÆ÷

rear axle ºóÇÅ

rear axle assy. ºóÇÅ×Ü³É

rear bearing ºóÖá³Ð

rear bearing, input shaft ÊäÈëÖáºóÖá³Ð

rear bearing, output shaft Êä³öÖáºóÖá³Ð

rear bearing, rear output shaft ºóÊä³öÖáºóÖá³Ð

rear brake assembly ºóÖÆ¶¯Æ÷×Ü³É

rear brake line ºóÖÆ¶¯ÓÍ¹Ü

rear braker assy. ºóÖÆ¶¯Æ÷×Ü³É

rear case ºó¿ÇÌå

rear case of vacuum booster ÖúÁ¦Æ÷ºó¿ÇÌå

rear combined lamps ºó×éºÏµÆ

rear edge ºó±ßÔµ

rear end of shield ·¢µç»úºó¿Ç

rear facing child restraint system ¶ùÍ¯×ªÉíÔ¼ÊøÏµÍ³

rear fog lamp ºóÎíµÆ

rear housing ºó¿ÇÌå

rear opening ³öÓÍ¿Ú

rear output shaft ºóÊä³öÖá

rear overhang ºóÐü

rear pinion bearing ºóÖ÷¶¯³ÝÂÖÖá³Ð

rear port ºó½Ó¿Ú

rear propeller shaft ºó´«¶¯Öá

rear propeller shaft assy. ºó´«¶¯Öá×Ü³É

rear rear axle ºóºóÇÅ

rear reflex reflectors ºó»Ø¸´·´ÉäÆ÷

rear shell ºó¿ÇÌå

rear stabilizer ÎÈ¶¨¸Ë

rear suspension ºóÐüµõ

rear thrust plate ºóÅäÁ÷ÅÌ

rear tube failure ºó¹ÜÂ·Ê§Ð§×´Ì¬

rear under-ride bumper ·À×ê×²ºó±£ÏÕ¸Ü

rear underrun protection devices ºóÏÂ·À»¤×°ÖÃ

rear wall side cover ºóÎ§²à°å

rear washer pump ºóÏ´µÓÆ÷±Ã

rear wheel ºóÂÖ

rear wheel brake ºóÂÖÖÆ¶¯Æ÷

rear wiper motor ºó¹ÎË®Æ÷·¢¶¯»ú

rear wiper relay ºó¹ÎË®Æ÷¼ÌµçÆ÷

rear-end outline marker lamps ºó¶ËÊ¾ÀªµÆ

rear-view mirror ºóÊÓ¾µ

rearward-facing ÃæÏòºóµÄ

reciprocally incorporated lamp »ìºÏµÆ

reciprocating engine Íù¸´Ê½·¢¶¯»ú

reciprocating type Íù¸´Ê½

recirculating pump ÔÙÑ»·±Ã

recirculating-ball steering gear »ØÐý¹öÖéÊ½³ÝÂÖ

recirculating-ball-plug rack and sector gear style Ñ»·Çò£ÖùÈû³ÝÌõ³ÝÉÈÊ½

recur damper ÄÚÑ»··çÃÅ

re-doing ·µ¹¤

reduction ratio ¼õËÙ±È

reference axis »ù×¼Öá

reference cycle work »ù×¼Ñ»·¹¦

reference data »ù×¼Êý¾Ý

reference line »ù×¼Ïß

reference mass »ù×¼ÖÊÁ¿

reference point »ù×¼µã

reference surface »ù×¼Ãæ

reference value ²Î¿¼Öµ

reflex reflector »Ø¸´·´ÉäÆ÷

refrigerant ÀäÃ½

refrigerant oil Àä¶³ÓÍ

refrigerative van Àä²Ø³µ

regulator µçÑ¹µ÷ÕûÆ÷

regulator assy. , front rh. door ÓÒÇ°ÃÅ²£Á§Éý½µÆ÷×Ü³É

regulator assy., rear rh. door ÓÒºóÃÅ²£Á§Éý½µÆ÷×Ü³É

relative time delay Ïà¶ÔÊ±ÑÓ

relaxation of regulations ±ê×¼µÄ·Å¿í

relay, efe heater ½øÆø¼ÓÈÈÆ÷¼ÌµçÆ÷

release bearing assy. ·ÖÀëÖá³Ð

release control ÊÍ·Å¿ØÖÆÉè±¸

release position ÊÍ·Å×´Ì¬

remarks ±¸×¢

requirements ÅÐ¶¨±ê×¼

reservoir assy. , power steering fluid ¶¯Á¦×ªÏòÒºÓÍ¹Þ×Ü³É

reservoir-power steering fluid ×ªÏòÒºÓÍ¹Þ

resistor µç×è

resonator assy. , exhaust ¹²ÕñÆ÷×Ü³É

rest room ¸üÒÂÊÒ

resultant acceleration ºÏ³É¼ÓËÙ¶È

retainer µ¯»É×ù,±£³Ö¼Ü

retainer ring µ¯»É¿¨»·

retainer, choke rod ¶¨Î»È¦

retainer, door lock rods À¸Ë±£³Ö¼Ü

retainer, front door lock cyl. Ç°ÃÅËøÐ¾µ¯»É¿¨Æ¬

retainer, liftgate lock ¾ÙÉýÃÅËøÐ¾µ¯»É¿¨Æ¬

retainer, rod end ¸Ë¶Ë¿¨È¦

retaining ring µ¯»É¿¨»·

retaining ring, thrust plate ÅäÁ÷ÅÌ¿¨»·

retro-reflecting device »Ø¸´·´Éä×°ÖÃ

retro-reflecting optical unit »Ø¸´·´Éä¹âÑ§µ¥Ôª

retro-reflection »Ø¸´·´Éä

retro-reflection coefficient Ïòºó·´ÉäÏµÊý

retro-reflective materials »Ø¸´·´Éä²ÄÁÏ

return opening »ØÓÍ¿Ú

return spring »ØÎ»µ¯»É

return spring of throttle ½ÚÆøÃÅ»ØÎ»µ¯»É

return tube »ØÓÍ¹Ü

reverse gear (ÖÐ¼äÖá)µ¹µµ³ÝÂÖ

reverse gear shaft µ¹µµÖá

reverse shift arm and fork »»µµ²¦²æºÍ²¦²æ±Û

reverse shift fork »»µµ²¦²æ

reversing lamps µ¹³µµÆ

rib deflection criterion Àß¹Ç±äÐÎÖ¸±ê

riding accommodation ³Ë×ø×°ÖÃ

right axle shaft ÓÒ°ëÖá

right fog lamp ÓÒÎíµÆ

right headlamp ÓÒÇ°ÕÕµÆ

right horn ÓÒÀ®°È

right steering ÓÒ×ªÏò

right tail lamp ÓÒÎ²µÆ

rim ÂÖéþ

ring ×°ÊÎÈ¦

ring gear ±»¶¯³ÝÂÖ

ring gear , rear axle drived ±»¶¯³ÝÂÖ

ring gear back face runout ±»¶¯³ÝÂÖ±³ÃæÔ²Ìø¶¯

ring gear diameter ±»¶¯³ÝÂÖÖ±¾¶

road roller Ñ¹Â·»ú

road service car µÀÂ·Î¬ÐÞ³µ

road stabilizer µÀÂ·¼Ó¹Ì»ú

road transport bureau ½»Í¨¾Ö

road vehicles act µÀÂ·³µÁ¾·¨

rocker arm shaft Ò¡±ÛÖá

rocker arm, fuel pump È¼ÓÍ±ÃÒ¡±Û

rod ÍÆ¸Ë

rod & link assy. ×ªÏòÀ¸ËºÍºáÀ¸Ë×Ü³É

rod, front rh. door i/s locking ÓÒÇ°ÃÅÄÚËøÖ¹À¸Ë

rod, front rh. door i/s release ÓÒÇ°ÃÅÄÚ¿ªÆôÀ¸Ë

rod, front rh. door key cyl ÓÒÇ°ÃÅËøÐ¾À¸Ë

rod, front rh. door o/s release ÓÒÇ°ÃÅÍâ¿ªÆôÀ¸Ë

rod, rear door o/s release ºóÃÅÍâ¿ªÆôÀ¸Ë

rod, rear rh. door i/s locking ÓÒºóÃÅÄÚËø×ÜÀ¸Ë

rod, rear rh. door i/s release ÓÒºóÃÅÄÚ¿ªÆôÀ¸Ë

roller diameter ×ª¹ÄÖ±¾¶

roller needle ¹öÕë

room lamp ³µÄÚµÆ

roots type ÂÞ×ÈÊ½

rotary bending fatigue test Ðý×ªÍäÇúÆ£ÀÍÊÔÑé

rotary engine Ðý×ªÊ½·¢¶¯»ú

rotary type Ðý×ªÊ½

rotate direction Ðý×ª·½Ïò

rotor assy. ×ª×Ó×Ü³É

rotor housing ×ª×Ó¿ÇÌå

r/s stretching skin ( road side ) ×ó²àÎ§Ó¦Á¦ÃÉÆ¤

running noise ÐÐÊ»ÔëÉù

running resistance ÐÐÊ»×èÁ¦

running system ÐÐ×ßÏµ

rust-proof treatment ·ÀÐâ´¦Àí

急诊门诊出科病历范文模板第2篇

1、积极配合科主任做好科室病区的管理工作，严格执行医院各项核心制度及科室各种规则制度，在科室全体护理人员共同努力下，本年度无护理差错及事故发生。

2、积极完善和配合医院执行急诊各种流程及制度的落实。如急诊外伤病人的处理流程、急诊科“三无”病人的登记、急诊无专科诊室病人的就诊流程、急诊发热病人的就诊流程等等，并能将在执行过程中存在的问题及时反馈及时与相关部门进行沟通。针对新医院布局，修订了急诊病人的就诊流程，要求急诊就诊病人都要进行登记、分诊、排号。执行这流程后，加强了护士的责任心，提高了分诊护士分诊的准确率，能及时发现急危重症的病人，并及时得到处理，同时诊室的就诊秩序得到了明显的改善。

3、实行科内层级管理，责任区护士小组长护士长的分层管理。大胆使用护理骨干协助护士长进行科内管理，并严格要求，其中2名护士走上了科内小组长的管理岗位，在工作中能起到标兵的带头作用，在管理上能很好的配合护士长做好科内的管理工作。

4、严格执行医疗护理隐患报告制度，能及时将科室内存在的多起医疗及护理隐患上报相关的部门，并能采取积极的应对措施。本年度无医疗护理纠纷发生。

5、重视每一次检查，在“百姓放心医院检查”“医疗质量万里行”检查活动中，都能认真对待，精心准备，检查中得到了专家组对急诊科护理工作的肯定，较好的完成了检查任务。

6、节假日前重点对急救物品、药品进行检查，保证完好率为100%，同时做好应对各种突发事件人员的安排，保证了节假日期间工作有序进行。

7、在11月份受甲流影响，急诊就诊病人剧增，护理工作量增加，实行了护士弹性排班，加班加点，在全科护士共同努力下，保证了甲流期间各项护理工作的正常运行。

8、重视与相关部门的沟通与协调，提高工作的效率。如急性心肌梗塞病人院前及院内抢救时，尽量选择左上肢进行穿刺的要求；对急诊手术的病人，急诊科护士与手术室护士交班的特殊要求等等，既可较少病人被反复穿刺的痛苦又可为病人的手术争取了宝贵的时间。

强化护理人员服务意识，提升护理服务质量

1、配合医院开展窗口单位文明用语活动的同时还制定了分诊、观察室护士文明用语要求，严格要求，并能使用在实际工作中。

2、坚持正激励与负激励相结合，对病人写信提名表扬护士服务主动、热情的护士给予物质奖励，而对病人投诉的按相应的规定扣分及处理。

3、深入病房，了解病人的病情、心理需要，给予护士业务上的指导，及时发现护理或医疗纠纷的隐患，并能及时排除隐患。

急诊门诊出科病历范文模板第3篇

住院病例

姓名：xxx 职业：工人

性别：女住址：xx市xx路xx号

年龄：44岁入院日期：1994年3月1日10时民族：汉记录日期：1994年3月1日10时籍贯：xx省xx市病史陈述者：患者本人

婚姻：已婚可靠程度：可靠

主诉：劳累后心悸、气促，加重2年，发热伴下肢水肿3天。

现病史：十五年前（1979年）无明显诱因，劳累后出现心慌、气促，短时休息可缓解。曾在兰州市城关区医院就诊，诊断为“风湿性心脏病”、“二尖瓣狭窄及关闭不全” （用药不详）。当时能胜任一般工作，未进行特殊治疗。两年前，因受凉咳嗽，心悸、气促加重，咳稀薄白色泡沫样痰，有时痰中带血，色鲜红，三天后因大咯血，住本市第二医院治疗（用药不详）后，心悸、气促减轻，咯血停止，当时无发热、胸痛及盗汗等症状，下肢无水肿。此后轻微劳动，即感心悸、气促，下肢轻度水肿，晨起消退。半年前，因受凉发热，除心悸、气促加重外，且不能平卧，伴有腹胀、恶心、下肢水肿，无关节肿痛。

曾在本市某医院门诊诊断为“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80万U,一日2次， “链霉素”肌注，每次5g,一日2次，口服“地高辛”每次5mg,一日二次，三天后，心悸、气促减轻，尿！增多，水肿消失，体温恢复正常。以后每天服“地高辛”,发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，可参加日常活动。三天前体温波动在37. 39℃之间，下午较高，无寒战，咳嗽仍为稀薄白色泡沫样痰。()曾自服“APC”o. 5g,一日三次，发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，尿登减少，下肢水肿，遂来我院就诊。门诊以“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。近来睡眠差，食欲减退，大便尚正常。

既往史：体质差，3岁患过“麻疹”,14岁时曾患“化胶性扁桃体炎”.以后每遇受凉即咳嗽、咽痛。无游走性关节痛病史。

呼吸系统：无潮热、盗汗、胸痛等病史。

循环系统：无心前区疼痛及高血压病史。

消化系统：无上腹痛、反酸、上腹烧灼感、呕血、腹痛、腹泻、便血及黄疽病史。泌尿系统：无尿急、排尿困难、尿颇、血尿及夜尿增多病史。

血液系统：无苍白、鼻妞、皮下出血史。

内分泌及代谢系统：无多饮、多食、多尿及情绪易激动病史。

神经系统：无头痛、头晕、失眠、胶体瘫痪、意识障碍等病史。

运动系统：无关节红、肿、疼痛及骨折、脱位、肌肉萎缩、四放麻木病史。

个人史：生于兰州，自幼上学，20岁参加印染工作，无外地长期居住史，家庭居住条件一般，未在潮湿环境下居住过，无烟酒哈好。

婚姻史：25岁结婚，配偶健康，感情好。

月经史及生育史：月经初潮13天，月经，不多，色正常，无血块及痛经史，白带盆不多，无异味。孕二产一，足月顺产，现有一子，人工流产一次。妊娠及分娩期间无明显心悸、闷气加重史。

家族史：父母健康，家族中无类似病人，亦无传染、遗传疾病。

体格检查

T37. 8C P108次/分R38次/分BP98/6OmmHg

发育正常，营养中等，意识清晰，半卧位，呼吸急促，查体合作。

皮肤毅膜：面颊轻度发纷，皮肤干燥，弹性差，全身皮肤钻膜未见黄染、皮诊、出血点及蜘蛛痣，毛发分布正常。

琳巴结：右领下可触及一个约1 >< ic.的淋巴结，质稍硬，表面光滑，轻度压痛，左领下、硕部锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟及胭窝淋巴结均未触及。

头部及其器官：

头颅：无畸形及疲痕，压痛和结节，头发润泽，分布均匀。

眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，无下垂及闭合困难，眼球运动自如，无突出、料视、震颤，结膜稍苍白，无充血、出血点、疲痕、颗粒及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大等团，对光反射灵敏，调节反射存在。

耳：耳廓无畸形，无结节，外耳道无分泌物，耳屏、乳突无压痛。

鼻：无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻瀚膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。

口：口唇轻度发‘，颊粘膜无出血点、溃疡，无“’・平”龋‘，齿，无红肿溢浓，无铅线，舌体大小正常、居中，舌苔薄白，舌质暗紫，咽轻度充血，右侧扁桃体肿大工度，无脓性分泌物。

两侧腮腺不肿大，无压痛。

颈部：柔软。两侧对称，可见颐静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺未触及。

胸部：胸部对称，无畸形，无脚壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧乳房对称，无肿块。

肺脏：

望诊：两侧呼吸运动对称，呼吸急促，节律整齐。

触诊：两侧呼吸活动度对称，语颤无异常，无胸膜摩擦感。

叩诊：呈清音，两肺下界在锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩肿下角线第 10肋间，肺下缘动度3cm

听诊：两肺呼吸音粗糙，两肺底可闻及少！小水泡音，听诊语音无异常，无胸膜摩擦音。心脏：

望诊：心前区无隆起，心前区可见弥散性搏动，心尖搏动在第5肋间左锁骨中线外1cm,

触诊：心尖搏动位置同上，心尖部可触及舒张期震颇。

叩诊：心界向左扩大，心腰部较突出，心界大小如下表所示：

听诊：心率108次/分，节律整齐，心尖部可闻及SM4/6级，吹风样，粗糙，向左腋下传导：DM中等度，隆隆样，局限不传导；P2>A2.未闻及二尖瓣开瓣音、奔马律及心包摩擦音。

血管：

挠动脉：脉率108次/分，律齐，搏动细弱。

腹部：

望诊：腹平坦，两侧对称，无皮疹、疲痕及腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蟠动波。触诊：腹软，无压痛，无反跳痛及波动感。肝下界右锁骨中线肋缘下6cm、剑突下 10cm,质中等硬度，边缘钝，表面光滑，有轻度压痛，脾未触及。

叩诊：呈鼓音，肝上界在右锁骨中线上第5肋间，腹部无移动性浊音。双肾区无叩击痛。

肛门及外生殖器：外阴经产式，无疖肿及脓性分泌物，尿道口无炎症，无肛门裂、痔、脱肛、痰管，直肠指诊未检查。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛。活动自如。四肢关节无肿痛，无畸形，无柞状指（趾），两下肢明显凹陷性水肿。

神经系统：腹壁反射和肚二、三头肌反射以及膝反射存在，无病理反射及脑膜刺激征阴性。

实验室检查及器械检查：

血象：红细胞4. OX 10's /L（400万/mm3 ），血红蛋白lOOg/L（lOg写），白细胞12 X 103/L（1/mm3），中性分叶核粒细胞（60%），杆状核粒细胞（20%），血沉：40mm/h,

X线胸透：心影普遍增大，食管吞钡见左房段有显著压迹。

心电图：左房肥大（呈二尖瓣型P波），双侧心室肥大。

病情摘要

XXX,女，44岁，印染工人，以劳累后心悸、气促十年余。发热伴下肢水肿三天，于1994年3月1日上午10时急诊入院，十年前劳累后心悸、气促，短期休息可缓解。两年前因受凉后咳嗽，心悸、气促加重，有时痰中带血，色鲜红，严重时大口咯血。半年前发热，心悸、气促加重，不能平卧，下肢水肿，经用青、链霉素及地高辛治疗，三天后症状减轻。以后每天服地高辛25-0. Smg,可以参加S常活动。三天前受凉后上述症状又加重，发热，尿少，下肢水肿，急诊入院。14岁曾患过“化脓性扁桃体炎”, 以后经常咽痛。

体检：T37. 8C P108次/分R38次/分BP13. 1/ KPa（98/6OmrnHg）。

半卧位，呼吸急促，面颊及口唇轻度发纷，咽轻度充血，右扁桃体肿大工度，颈静脉怒张，肝颐静脉回流征阳性，两肺呼吸音粗糙，两肺可闻少量水泡音。心前区搏动弥散，心尖部可触及舒张期震颤，心界向左扩大，心腰部突出，心率快，律整，P2>A2,心尖部可闻及SM4/6级吹风样，粗糙，向左胶下传导，DM中等度，隆隆样，局限。肝上界右锁骨中线上第五肋间，下界距肋缘下6cm剑突下10cm,质中等硬度，边缘钝，轻度压痛。脾未触及。下肢明显凹陷性水肿。腹部无移动性浊音。白细胞12>< 109/L （12000/mm』），血沉40rnm/h,X线胸透心影普遍增大，食管左房段明显受压。

心电图：左房肥大，双侧心室肥大。

初步诊断：

1.慢性风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全心脏扩大

心功能班级

2.上呼吸道感染

急诊门诊出科病历范文模板第4篇

急诊科是诊治和抢救病人的场所，所以，仅有良好的服务态度是远远不够的，更重要的是要有熟练的抢救技术和应急能力。对急诊病人要迅速、准确作出诊断和处理，尽快减轻病人的痛苦，这就需要每个医务人员认真钻研业务。自己能够熟练掌握科室各种抢救仪器和抢救技术。组织科内同事不定期定期的业务学习及加强各种急救技术的培训。如心肺复苏术、机械通气、心电监护、电复律、除颤、洗胃等常规的技术操作。积极对急、危、重、疑难病人的抢救，充分发挥科副主任业务指导作用，每天亲自参加查房，对相关病例及时进行业务讨论，坚持学习急危重科学理论研究的新成果。

不断汲取新的营养，促进自己业务水平的不断提高。坚持“精益求精，一丝不苟”的原则，热情接待每一位患者，坚持抓好院前急救这项工作，严格急诊出诊制度，院前急救24小时待命，组织安排专人急诊出诊，制定有急诊绿色通道总体方案，如遇急、危、重病人，一律实行急诊绿色通道，已做到先行抢救，而后补办各种手续。坚持把工作献给社会，把爱心捧给患者，从而保证了各项医疗工作的质量，受到了患者的好评。同时，加强传染病防治知识的培训，认真细致诊治每个病人，尤其是发热病人，才能确实做到及时发现，及时报告，及时隔离，及时治疗。

急诊门诊出科病历范文模板第5篇

（一）、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评资料，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院病历质量的评价。

（二）、贯彻执行_《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

（三）、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录资料，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

4、重危患者的病程记录每一天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关资料记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

（四）、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

（五）、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。

（六）、依据《省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

急诊门诊出科病历范文模板第6篇

医疗文书书写规范：格式及内容严格按省《医疗文书书写规范》的要求书写，采取院科两级督导检查的方法，每周至少抽查1次。

1、门诊病历书写要求：

(1)内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史；体格检查部分要有四测，各种阳性体征及必要的阴性体征，诊断及治疗，处理意见等。对符合住院指征，而病人或家属拒绝住院治疗者，应在门诊病历中注明拒绝住院。

(2)接诊医师应按要求及时完成，对急、危、重病人亦可先办理住院手续，后完成门诊病历，时间不超过6小时。发现不符合上述要求的扣5元/份。

2、门诊处方书写要求

(1)字迹清楚(2)地址详细到镇(乡)、村(3)涂改要签名，涂改2处以上的处方作废(4)药名剂量及用法准确无误(5)须有sig并清楚无连笔(6)静脉滴注缩写统一为ivdrip，不含上述要求扣2元/份。

3、入院记录书写要求

(1)内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查、专科检查、实验室及其它辅助检查、初步诊断等，修正诊断及补充诊断应在确诊之日用红笔写于病历的左下角，写明日期并签字。格式按照《医疗文书书写规范要求》。不合上述要求扣2元/份。

(2)入院记录应在病人入院24小时内由住院医师(实习医师不得书写)完成，危重病人及手术病人应即刻完成。不合上述要求扣5元/份。

(3)病人出院后应在1周内将病历完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，无故丢失病历，主管医师扣罚50元/份。

4、病程记录书写要求

(1)首次病程记录应按《医疗文书书写规范》的要求及格式由住院医师(实习医师不得书写)完成，不得缺项，漏项(尤其是不要漏掉鉴别诊断)。夜班收住院病人超过3个以上者，如遇手术、抢救病人等情况，可允许推迟完成时间。否则应在病人入院6小时内完成。但危重病人不论任何情况，均应即可完成，并随时记录病情变化。对于夜班收住的未完成的病历，夜班医生应向科主任或主管医师交班，由有关医师在次日完成，缺项、漏项每份扣2元，不按时完成每份扣5元。

(2)病人入院24小时内须由主治医师查房意见，并标明XXX主治医师(或主任)查房记录，内容包括病情分析，查体阳性体征，须完善的辅助检查及鉴别诊断等，主治医师或主任应在审查后用红笔签字，不合上述要求扣5元。

(3)一般病人病程记录应1－2天记录1次，危重病人应随时记录，不合要求扣2元。

(4)病人出院时的病程记录，应以小结的形式写出，不合要求扣2元。

5、实验室及其它辅助检查，病人住院时间超过24小时者，要求三大常规及其它必要的辅助检查项目齐全，并与医嘱相符合。不合要求扣2元。

6、危重及死亡病例要有病例讨论记录，重大手术及新开展手术要有术前讨论记录，术前小结应在术前完成，术后记录、手术记录应在6小时内完成，拆线记录应在拆线后即刻完成。不合上述要求每项扣5元。

7、临床各科室间应建立会诊制度，会诊医师应具备主治以上职称或高年资住院医师，将会诊意见记于病历。

8、急危重病人抢救：

对急危重病人应签订抢救承诺书，将有可能发生的意外及并发症与病人家属讲明，取得家属的支持和理解，抢救病人时，全科医生应通力协作，边抢救边向病人家属交待病情，及时记录病情变化。病人死亡后应尽快完善各种病历文书的书写，包括抢救记录，死亡记录及死亡讨论等，缺项或记录不全者扣5元。

值班医师规范：

采取定期不定期抽查的办法实行院、科两极考核。

1、值班医师应穿工作服，衣帽整洁，不得穿拖鞋，违者扣5元。

2、值班医师不得以任何理由离开工作场所(包括买饭、刷牙、洗脸、回宿舍喝水等)，除需在病房处理病人外，应在门诊接诊病人，中午不得到值班室睡觉，晚上睡觉时间不得早于9点，违者扣10元。