妇科护理病历书写范文模板 第1篇
1资料与方法
一般资料
选取1月～3月本院妇产科收治的患者114例作为研究对象，分成观察组和对照组，各57例，年龄24～65岁。114例患者当中，月经失调12例，子宫肌瘤9例，盆腔炎30例，宫颈癌28例，妊娠合并症14例，多囊卵巢综合征15例，其他妇科疾病6例。
对照组患者进行常规护理，观察组给予更细致的护理，以患者为中心，具体做法如下：其一，患者手术前，护理人员要制定与患者具体情况相符的护理方案，和患者耐心的沟通，如果患者在手术前表现得比较紧张、焦虑，则进行安慰、疏导，并且主动与患者进行交流，以缓解患者的不良情绪;还要对患者说明治疗方法及注意事项[1]。其二，要给予患者舒适、舒心、有利于恢复的治疗环境，如果患者条件允许或者情况特殊，应尽可能的提供家庭式病房，让患者的家属朋友陪同患者一起进行治疗;确保病房的空气流通，每日更换和清洗床单，如果患者行动不便则主动帮助患者更换衣物，保持患者衣物的干净以及干燥。其三，在患者做手术的时候，也需要对患者进行人性化的护理;如果患者在进入手术室之后表现出紧张、担心等情绪时，护士应该主动与患者攀谈有意思的话题，唠家常，以此来转移患者的注意力。患者在手术时如果姿势不正确不舒服，护理人员要帮助其进行纠正，在细节上做到人性化护理;患者在进行手术时，护理人员要时刻关注患者的生命体征，如果患者情况紧急，需要抢救，护理人员切记不要大声叫唤，以免加重患者的心理负担。
观察指标
利用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)来进行评定患者手术后心情恢复的情况，同时采用问卷调查的方式调查患者对护理的满意程度。
统计学方法
使用对各项资料进行统计、分析，以P<为差异有统计学意义。
2结果
发现实验组护理满意度要显著高于对照组，家属陪伴的频率实验组比较低，对照组比较高，而且远高于实验组;而且对医院护理的满意度也是对照组比实验组高，差异均有统计学意义(P<)。两组患者心理状况的比较，应用汉密尔顿抑郁量表(hamd)评价护理前后患者的心理状况可以看出在刚入院时两组间评分，差异无统计学意义(p>)，而在出院时的评分，则实验组要低于对照组(P<)，表明人性化的护理方式比对照组普通的护理方式更能促进患者心理上的健康恢复。
3讨论
从实验结果可以看出妇科的安全管理与人性化护理对患者病情恢复有着极大的影响。妇产科是一个比较特殊的科室，这使得妇产科护理人员的工作压力比较大，主要原因可以归结为以下几点。①产妇在这段时期里比较敏感，所谓关心则乱，如果护理人员在工作当中出现失误就很容易引来产妇及其家属的不满，导致护患纠纷。产妇及其家属出于对母婴健康的考虑，很容易就诊时犹豫不决，这在很大程度上对护理人员的工作造成干扰。一旦发生事故，患者家属情绪激动之下很容易使用暴力对医护人员进行报复，直接威胁护士的生命健康，有关材料显示，我国有的医院发生了患者家属与医护人员出现肢体冲突的情况，而且根据数据来看有上升的势头[4]。②产妇的并发症有许多种，而且突发性强，容易反复发作，但是因为孕产妇的情况比较特殊，所以在治疗和药物使用方面都有许多禁忌，这就需要护理人员具备相当高的专业素质;在工作当中，妇产科的护士需要具备比较强的应变能力，患者病情恶化时，如分娩、产后大出血中需要争分夺秒的进行抢救，因此妇产科的护士往往精神极度紧张，心理压力也很大。③因为工作繁多，一般护理人员的情绪会受到影响，对患者的态度不够温和，工作不够到位，对患者的治疗出现失误，对妇产科患者的安全产生不良影响，甚至威胁母婴的生命安全，也会使患者以及家属对医护人员的态度产生不满，对医院的印象变差[5]。护理工作不容小觑，妇产科安全管理不到位，致使存在隐患，比如妇产科护理人员供需矛盾问题，主要有以下原因：第一，我国合格专业的医护人员数量不够，因为护士的工作比较劳累，而且被人认为是伺候人的工作，在社会上的地位不够高。第二，由于近年来的医患矛盾，护士行业在人们心中有不好的印象，致使有参加护士工作意向的人越来越少，护士人才的数量严重不足。第三，护士的短缺不仅仅指普通的护士，还指有高学历，专业素质高的人才，据调查我国护士专业的硕士、博士人仅占全国其他专业的1%，这与世界上发达国家相比是远远不够的。
妇科护理病历书写范文模板 第2篇
住院病例
姓名：xxx 职业：工人
性别：女 住址：xx市xx路xx号
年龄：44岁 入院日期：1994年3月1日10时 民族：汉 记录日期：1994年3月1日10时 籍贯：xx省xx市病史陈述者：患者本人
婚姻：已婚 可靠程度：可靠
主诉：劳累后心悸、气促，加重2年，发热伴下肢水肿3天。
现病史：十五年前（1979年）无明显诱因，劳累后出现心慌、气促，短时休息可缓解。曾在兰州市城关区医院就诊，诊断为“风湿性心脏病”、“二尖瓣狭窄及关闭不全” （用药不详）。当时能胜任一般工作，未进行特殊治疗。两年前，因受凉咳嗽，心悸、气促加重，咳稀薄白色泡沫样痰，有时痰中带血，色鲜红，三天后因大咯血，住本市第二医院治疗（用药不详）后，心悸、气促减轻，咯血停止，当时无发热、胸痛及盗汗等症状，下肢无水肿。此后轻微劳动，即感心悸、气促，下肢轻度水肿，晨起消退。半年前，因受凉发热，除心悸、气促加重外，且不能平卧，伴有腹胀、恶心、下肢水肿，无关节肿痛。
曾在本市某医院门诊诊断为“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80万U,一日2次， “链霉素”肌注，每次5g,一日2次，口服“地高辛”每次5mg,一日二次，三天后，心悸、气促减轻，尿！增多，水肿消失，体温恢复正常。以后每天服“地高辛”,发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，可参加日常活动。三天前体温波动在37. 39℃之间，下午较高，无寒战，咳嗽仍为稀薄白色泡沫样痰。()曾自服“APC”o. 5g,一日三次，发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，尿登减少，下肢水肿，遂来我院就诊。门诊以“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。近来睡眠差，食欲减退，大便尚正常。
既往史：体质差，3岁患过“麻疹”,14岁时曾患“化胶性扁桃体炎”.以后每遇受凉即咳嗽、咽痛。无游走性关节痛病史。
呼吸系统：无潮热、盗汗、胸痛等病史。
循环系统：无心前区疼痛及高血压病史。
消化系统：无上腹痛、反酸、上腹烧灼感、呕血、腹痛、腹泻、便血及黄疽病史。泌尿系统：无尿急、排尿困难、尿颇、血尿及夜尿增多病史。
血液系统：无苍白、鼻妞、皮下出血史。
内分泌及代谢系统：无多饮、多食、多尿及情绪易激动病史。
神经系统：无头痛、头晕、失眠、胶体瘫痪、意识障碍等病史。
运动系统：无关节红、肿、疼痛及骨折、脱位、肌肉萎缩、四放麻木病史。
个人史：生于兰州，自幼上学，20岁参加印染工作，无外地长期居住史，家庭居住条件一般，未在潮湿环境下居住过，无烟酒哈好。
婚姻史：25岁结婚，配偶健康，感情好。
月经史及生育史：月经初潮13天，月经，不多，色正常，无血块及痛经史，白带盆不多，无异味。孕二产一，足月顺产，现有一子，人工流产一次。妊娠及分娩期间无明显心悸、闷气加重史。
家族史：父母健康，家族中无类似病人，亦无传染、遗传疾病。
体格检查
T37. 8C P108次/分R38次/分BP98/6OmmHg
发育正常，营养中等，意识清晰，半卧位，呼吸急促，查体合作。
皮肤毅膜：面颊轻度发纷，皮肤干燥，弹性差，全身皮肤钻膜未见黄染、皮诊、出血点及蜘蛛痣，毛发分布正常。
琳巴结：右领下可触及一个约1 >< ic.的淋巴结，质稍硬，表面光滑，轻度压痛，左领下、硕部锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟及胭窝淋巴结均未触及。
头部及其器官：
头颅：无畸形及疲痕，压痛和结节，头发润泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，无下垂及闭合困难，眼球运动自如，无突出、料视、震颤，结膜稍苍白，无充血、出血点、疲痕、颗粒及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大等团，对光反射灵敏，调节反射存在。
耳：耳廓无畸形，无结节，外耳道无分泌物，耳屏、乳突无压痛。
鼻：无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻瀚膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口：口唇轻度发‘，颊粘膜无出血点、溃疡，无“’・平”龋‘，齿，无红肿溢浓，无铅线，舌体大小正常、居中，舌苔薄白，舌质暗紫，咽轻度充血，右侧扁桃体肿大工度，无脓性分泌物。
两侧腮腺不肿大，无压痛。
颈部：柔软。两侧对称，可见颐静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺未触及。
胸部：胸部对称，无畸形，无脚壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧乳房对称，无肿块。
肺脏：
望诊：两侧呼吸运动对称，呼吸急促，节律整齐。
触诊：两侧呼吸活动度对称，语颤无异常，无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音，两肺下界在锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩肿下角线第 10肋间，肺下缘动度3cm
听诊：两肺呼吸音粗糙，两肺底可闻及少！小水泡音，听诊语音无异常，无胸膜摩擦音。心脏：
望诊：心前区无隆起，心前区可见弥散性搏动，心尖搏动在第5肋间左锁骨中线外1cm,
触诊：心尖搏动位置同上，心尖部可触及舒张期震颇。
叩诊：心界向左扩大，心腰部较突出，心界大小如下表所示：
听诊：心率108次/分，节律整齐，心尖部可闻及SM4/6级，吹风样，粗糙，向左腋下传导：DM中等度，隆隆样，局限不传导；P2>A2.未闻及二尖瓣开瓣音、奔马律及心包摩擦音。
血管：
挠动脉：脉率108次/分，律齐，搏动细弱。
腹部：
望诊：腹平坦，两侧对称，无皮疹、疲痕及腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蟠动波。触诊：腹软，无压痛，无反跳痛及波动感。肝下界右锁骨中线肋缘下6cm、剑突下 10cm,质中等硬度，边缘钝，表面光滑，有轻度压痛，脾未触及。
叩诊：呈鼓音，肝上界在右锁骨中线上第5肋间，腹部无移动性浊音。双肾区无叩击痛。
肛门及外生殖器：外阴经产式，无疖肿及脓性分泌物，尿道口无炎症，无肛门裂、痔、脱肛、痰管，直肠指诊未检查。
脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛。活动自如。四肢关节无肿痛，无畸形，无柞状指（趾），两下肢明显凹陷性水肿。
神经系统：腹壁反射和肚二、三头肌反射以及膝反射存在，无病理反射及脑膜刺激征阴性。
实验室检查及器械检查：
血象：红细胞4. OX 10's /L（400万/mm3 ），血红蛋白lOOg/L（lOg写），白细胞12 X 103/L（1/mm3），中性分叶核粒细胞（60%），杆状核粒细胞（20%）， 血沉：40mm/h,
X线胸透：心影普遍增大，食管吞钡见左房段有显著压迹。
心电图：左房肥大（呈二尖瓣型P波），双侧心室肥大。
病情摘要
XXX,女，44岁，印染工人，以劳累后心悸、气促十年余。发热伴下肢水肿三天，于1994年3月1日上午10时急诊入院，十年前劳累后心悸、气促，短期休息可缓解。两年前因受凉后咳嗽，心悸、气促加重，有时痰中带血，色鲜红，严重时大口咯血。半年前发热，心悸、气促加重，不能平卧，下肢水肿，经用青、链霉素及地高辛治疗，三天后症状减轻。以后每天服地高辛25-0. Smg,可以参加S常活动。三天前受凉后上述症状又加重，发热，尿少，下肢水肿，急诊入院。14岁曾患过“化脓性扁桃体炎”, 以后经常咽痛。
体检：T37. 8C P108次/分R38次/分BP13. 1/ KPa（98/6OmrnHg）。
半卧位，呼吸急促，面颊及口唇轻度发纷，咽轻度充血，右扁桃体肿大工度，颈静脉怒张，肝颐静脉回流征阳性，两肺呼吸音粗糙，两肺可闻少量水泡音。心前区搏动弥散，心尖部可触及舒张期震颤，心界向左扩大，心腰部突出，心率快，律整，P2>A2,心尖部可闻及SM4/6级吹风样，粗糙，向左胶下传导，DM中等度，隆隆样，局限。肝上界右锁骨中线上第五肋间，下界距肋缘下6cm剑突下10cm,质中等硬度，边缘钝，轻度压痛。脾未触及。下肢明显凹陷性水肿。腹部无移动性浊音。白细胞12>< 109/L （12000/mm』），血沉40rnm/h,X线胸透心影普遍增大，食管左房段明显受压。
心电图：左房肥大，双侧心室肥大。
初步诊断：
1.慢性风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全心脏扩大
心功能班级
2.上呼吸道感染
妇科护理病历书写范文模板 第3篇
妇产科护理优秀论文
第一篇:医院妇产科护理问题及对策
1医院妇产科护理常见的问题
医院妇产科护理人员专业知识不足。
再加上医院妇产科护理学是一门涉及范围广和整体性、专业性较强的学科，对人员的素质要求较高。医院妇产科护理人员要想有一个好的护理质量，不仅需要掌握复杂的理论专业知识，而且必须要有比较丰富的工作经验，对于刚刚进入医院妇产科护理的护理人员，其专业知识就显得不足。而且随着医疗水平的发展，越来越多的新技术和新设备投入到医院妇产科临床中。护理人员如果不能够正确了解新药物和熟练使用新设备方面，可能会造成比较严重的护理安全隐患。
医院妇产科护理人员自身素质有待提高。
医院妇产科护理是一份需要护理人员足够耐心和责任心的工作，需要用灵活的方法来应对不同人群和病人。但是由于医院妇产科是一个比较繁忙的科室，工作预见性差、急诊夜诊多、病情多变、周转率高，各项工作在所有临床科室中最为复杂，尤其是医院妇产科护理工作，所以有一些护理人员就会出现烦躁、不耐烦等情绪，应付自己本该认真做好的护理工作。而且有少部分护理人员还存在将生活情绪带到工作中来，耐心不足，严重影响护理质量。同时，护理人员还存在法律意识淡薄的现象，对于患者及其家属应该享有的知情权和告知权不重视，导致出现医疗纠纷。综上可见，护理人员的自身素质还有待提高，以避免出现护理事故和医疗纠纷。
医院妇产科护理管理制度不够全面。
随着医学事业的迅猛发展，患者对护理工作的要求也越来越多，其相应的护理管理制度也应该得到更新和完善。但是目前许多医院对护理管理不重视，未能及时制定出满足当前需求的医院妇产科护理管理制度，仍使用已经存在不足的简单医院妇产科护理管理制度。医院应该及时补充和修改护理管理制度，让其能够很好地适于指导临床护理工作。
医院妇产科护理管理工作落实不到位。
护理管理部门没有很好的起到监督作用，导致让护理制度的执行力力度不够。同时有些护理管理部门的日常管理工作只是为了应付上级的指示，管理懒散，止于形式。这些都表明护产科护理管理的工作落实还不到位，如果不能够很好的解决落实问题，影响医院妇产科护理质量。
缺乏有效的沟通。
沟通的目的是增进人与人之间的交流。良好的护理沟通，是顺利完成护理工作的基础,也是产科立足的根本，更是预防护理纠纷的关键。有些妇女对于妊娠、分娩等的认识不足，存在抵触、害怕心理。护理人员和患者之间良好的沟通是解决这一问题的.关键之一。但是，目前有些医院妇产科护理人员与患者的交流存在不足，没有及时针对患者的不同情况，做有效的沟通，进行心理疏导。
2解决措施
提高护理人员的专业知识水平。
护理人员的专业知识水平对于护理质量的高低起到至关重要的位置，医院可以通过培训，来提高护理人员的专业知识水平。通过关于医院妇产科护理知识的专业性培训，让护理人员能够熟练使用妇科所需要使用的医疗器械，掌握药物的特性和禁忌，配合医生的治疗方案。另外医院可以通过开展专业护理竞赛，来提高护理人员学习的积极性。同时可以定期对医护人员的专业水平进行考核，提高护理人员工作和学习的积极性。对于缺乏经验的护理人员，医院更应该采取针对性的实践操作指导，与有经验的的医院妇产科护理人员结成“帮扶对子”，让其能够熟练掌握医院妇产科护理的实践技能。
增强护理人员的服务和责任意识。
妇科护理病历书写范文模板 第4篇
门（急）诊病历的`写法
门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊（查）”等。
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历
姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科
初诊记录
xxxx年xx月XX8
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
过去健康，无肝病及胃病史。
体检： p 75次/min,BP 120/8OmmHg（16/1O. 7kPa），巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查
1.大便潜血检查1.漫性胃炎
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡
3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d
医师签名：xxx
复诊记录
xxx年xx月xx日
病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎
处理：
1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d
3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d
妇科护理病历书写范文模板 第5篇
一、是非题
1、病历的原始性真实性不能被质疑，不能为了贴合查房时限要求而擅改查房时光。(√)
2、医嘱资料及起始停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。(√)
3、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。(×)
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。(×)
5、长期医嘱单一般不应超过页，当医嘱超过页且停止医嘱较多时应重整医嘱。(×)
6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。(√)
7、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。(×)
8、入院记录现病史中对患者带给的药名诊断和手术名称需加引号“”以示区别。(√)
9、病危(重)通知书没有患方签字就是无效的。(√)
10、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。(√)
二、选取题
1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由(D)医师书写。
A 、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可
2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少(C) 天记录一次病程记录。
A 、1 B、2 C、3 D、5
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院(B)小时内完成。
A 、24 B、48 C、36 D、72
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束后(B)小时内据实补记，并加以注明。
A 、5 B、6 C、7 D、8
5、新的《病历书写基本规范》自 (D)起施行。
A 、7月 1日 B、5月 1日 C、4月 1日 D、3月 1日
6、新的《中医病历书写基本规范》自 20(A)起施行。
A 、7月 1日 B、5月 1日 C、4月 1日 D、3月 1日
7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡(A)周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职 资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
A 、1 B、2 C、3 D、4
8、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48小时内完成， 急会诊时会诊医师应当在会诊 申请发出后(B)内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
A 、5分钟 B、10分钟 C、15分钟 D、20分钟
9、主诉是患者感受最主要的症状(或体征)及持续时光，一般不超过(B)个字
A 、12 B、20 C、24 D、25
10、非手术病人入院当天后的(C)小时内，经管医师务必与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同 意谈话。
A 、24 B、48 C、72 D、12
妇科护理病历书写范文模板 第6篇
单选题：（每题：1分、共20分）
1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）
A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症
的可能
D。指出疾病发热发展及预后 E。。文字精练、术语准确
2、病程记录书写下列哪项不正确（ ）
A。症状及体征的变化 B。体检结果及分析 C。各级医师查房及
会诊意见
D。每一天均应记录一次 E。临床操作及治疗措施
3、病历书写不正确的是（ ）
A，入院记录需在24小时内完成 B。出院记录应转抄在门诊病历中 C。接收记录有
理解科室医师书写 D。转科记录由原住院科室医师书写 E。手术记录凡参加
手术者均可书写
4、有关病历书写不正确的是（ ）
A。首次由经管的住院医师书写 B。病程记录一般可2-3天记录一次 C。危重病
人需每一天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中 E。应记录各项检查结
果及分析意见
5、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ ）
A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出现的并发症、
手术风险
D。患者签署意见并签名 E。经治医师或术者签名
6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（ ）
A。指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B。每一次抢救都要有抢救记
录 C。无记录者不按抢救计算 D。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次
抢救失败而死亡均记录抢救失败
7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ）
A。让患者尽量使用医学术语 B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先
的字迹 C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D。文字工整，字迹
清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
8、术后首次病程记录完成时限为（ ）
A。术后6小时 B。术后8小时 C。术后10分钟 D。术后即刻 E。术后
24小时
9、问诊正确的是（ ）
A。您心前区痛放射到左肩区吗 B。你右上腹痛反射到右肩痛吗 C。解大便有里
急后重吗 D。你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗
10、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（ ）
A。7天 B。9天 C。14天 D。3天 E。24小时
11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（ ）
A。科主任 B。经管主治医师 C。 副主任医师 D。主任医师
E。住院医师
12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ ）
A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族史
13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）
A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族史
14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ）
A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族
15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ ）小时内完成
A。8小时 B 24小时。 C。48小时。 D。 72小时 E。6小时
16、病情稳定的慢性病患者至少（ ）天记录一次病程
A。3天 B。1天 C2天 。D。4天 E。5天
17、患者住院时光较长，应有经治医师（ ）作为病情及诊疗状况总结。
A。 每月 B。 两月一次 C。 由上级医师决定时光长短 D。
病情稳定可不做阶段小结
18、首次病程记录的时光要精确到（ ）
A。小时 B。分钟 C。秒钟 D。 不必记录时刻
19、有床诊疗操作记录应在造作完成（ ）后书写。
A。 1小时 B。 2小时 C。3小时 D。 即刻
20、科简会诊一般应在（ ）小时内完成。
A。24 B。48 C。72 D。10分钟
多选题：(每题2分：共20分)
1、过去病史包括下列哪几项（ ）
A。传染病史及接触史 B。手术外伤史 C。家族遗传病史 D。局灶病史
E，预防接种时及药物过敏史
2、下列哪些资料应另立专业书写（ ）
A。 会诊记录 B。 麻醉记录 C。 术前讨论记录 D。 阶段小结 E。出院小结
3、下列哪些手术应具术前讨论记录（ ）
A。胃大部切除 B。 胃癌手术 C。 食道癌手术 D。 患者病情较重难度大
的手术
4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（ ）
A。一级护理的病人 B。 危重病人 C。 病情可能变化的病人 D。 当天术后
的病人 E。医院内感染的病人
5、现病史资料包括（ ）
A。 发病状况主要症状特点及其发展变化状况 B。 伴随症状 C。 诊疗经过及结
果 D。 与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果 E。 性别、年龄、职业
6、住院志的书写形式包括（ ）
A。入院记录 B。 再次或多次入院记录 C。 24小时内
入出院记录 D。 24小时内入院死亡记录 E。死亡病例讨论
7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（ ）
A。名称 B。型号 C。使用数量 D。 厂家 E。
8、死亡病例讨论记录，讨论的资料包括（ ）
A。疾病的诊断 B。 疾病的治疗 C。 死亡原因 D。 死亡诊断 E。死
亡时光
9、输血治疗之情同意书，记录的资料包括（ ）
A。住院病历号 B。 诊断 C。 输血指征 D。 输血前有关检查
E。 医师签名并填写日期
10、门诊病历包含（ ）
A。病历首页 B。病历记录 C。检查单 D。 检查报告单
E。 医学影像检查治疗
决定题：（每题2分：共20分）
1、医嘱资料前应空两格。
（ ）
2、主诉书写字数应不超过18个字。
（ ）
3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。
（ ）
4、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区
别 （ ）
5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务
人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 （ ）
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主
任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （ ）
7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告
知病情并由患者签名的医疗文书。 （ ）
8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。
（ ）
9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医
嘱。 （ ）
10、三级医院留住观察时光不应超过48小时，二级医院不超过72小时。
（ ）
填空题：（每题2分：共20分）
1、手术记录应在（ ）小时内由(完成，特殊状况下由第一助手书写，经（ ）审阅后签名。
2、上级医师查房每周不少于（ ）次，组织医师首次查房记录应于患者入院（ ）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（ ）小时内完成。
3、交班记录应在交班前由（ ）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（ ）小时内完成。
4、病历书写应遵循（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）（ ）的原则。
5、病历书写同一页中，如果修改超过（ ）处或累计超过（ ）个字应重新书写。
6、诊断应尽可能包括病因诊断、（ ）、（ ）、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。
7、手术安全核查记录需有（ ）、（ ）、（ ）三方核对，并签字。
8、门诊手册封面资料应当包括患者（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）等项目，填写时不应缺项。
9、修改病历者用（ ）色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用（ ）色墨水笔签全名，并注明（ ）及（ ）。
10、病程记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（ ）行签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。
简答题：（每题5分：共20分）
1上级医师查房记录资料有哪些？
2、既往史记录的顺序和资料？
3、日常病程记录的资料有哪些？
4、出院记录治疗经过资料包括哪些？
病历书写规范测试答案
单选：
1。D 2。D 3。E 4。A 5。B 6。D 7。A 8。D 9。D
10。A 11。A 12。B 13。C 14。D 15。B 16 。A 17。 A 18。B
19。。 D 20。B
多选：
1。ABDE 2。ABCE 3。 ABCD 4 。ABCD 5。 ABCD 6。ABCD 7。 ABCD
8。ABCD 9。ABCDE 10。ABCDE
填空题
1。24 手术者 2。2 48 72 3。交班医师 24 4。客观 真实 准确 及时 完整 规范 5。3 10 6。病性诊断 病位诊断 7。手术医师 麻醉医师 巡回护士 8。
姓名 性别 年龄 工作单位 住址 药物过敏史 9。红 红 职称 修改时光 10。1/3
决定题：
1。×2。 ×3。√4。 ×5。 ×6。 ×7。 √8。 ×9。 ×10√
妇科护理病历书写范文模板 第7篇
（一）、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。
四级病历质量监控体系：
1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评资料，进行量化管理。
3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。
4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院病历质量的评价。
（二）、贯彻执行_《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
（三）、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录资料，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。
2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。
4、重危患者的病程记录每一天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关资料记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
（四）、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。
（五）、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。
（六）、依据《省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。
妇科护理病历书写范文模板 第8篇
一、填空题：
1、 医师书写病历及签署有关医学证明文件，务必______ ，并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。
2、 各种病历资料完成的时限
①、门（急）诊病历：__________________ 。
②、抢救记录：抢救结束后______ 小时内。
③、首次病程记录：_____ 小时内。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求： _____ 小时内完成。
⑤、上级医师首次查房记录： _____ 小时内完成。
⑥、死亡病例讨论记录：______ 内完成。
⑦、化验单、影像资料，结果出来后 _____ 小时内归入病历。
⑧、病案首页： _____ 小时内完成。
3、 手术记录应当由______ 书写，特殊状况下由第一助手书写时，应有______ 签名。
4、 既往史资料：包括一般健康状况、疾病史、______ 、预防接种史、____________ 、输血史、食物或____________ 等。
5、 诊断应尽可能包括病因诊断、____________ 、____________ 、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。
6、病历书写的基本原则：______ ，______ ，______ ，______ ，______ ，______ 。
7、新规范细化了入院记录中的______ ，______ ，______ ，______ 的具体书写资料。
二、简答题：
1、出院记录资料主要包括哪些？
答：入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。
2、疾病诊断的书写顺序？
①、主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性状况在后。
②、严重的疾病在前，轻微的疾病在后。
③、本科疾病在前，他科疾病在后。
④、对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。
3、有创诊疗操作记录的主要资料？
答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利 、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
4、首次病程记录与以往有何不一样之处？
①、细化了首次病程记录中病例特点，拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断），诊疗计划的资料。
②、增加了“拟诊讨论”名词。
③、诊断明确者能够不写鉴别诊断。
妇科护理病历书写范文模板 第9篇
委托人（患者本人）： 性别 年龄
有效证件号码：住址：
有效证件号码：住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □其他
本人于本人郑重委托由作为我的
代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名： （手印）年 月 日
受托人签名：（手印）年 月 日
妇科护理病历书写范文模板 第10篇
【摘要】
目的:观察人性化护理在妇产科护理中的应用效果。方法:对照组患者给予常规护理模式，护理方法包括护理前的健康教育、心理护理、并发症预防等;观察组患者在此基础上，在各个环境加强人性化护理模式。结果:两组患者中焦虑与无焦虑患者比较，结果具有显著性差异(P<)。两组患者护理满意度评分比较，结果具有显著性差异(P<)。结论:人性化护理干预可有效缓解患者的焦虑情绪，提高患者护理满意度，这对于提高患者临床疗效，改善病情，缓解护患关系具有积极的意义。
【关键词】妇产科护理;人性化护理;临床护理
近几年，随着生活条件的改善，社会的发展与进步，人们对护理工作的要求越来越高，人性化护理是基于传统医疗服务的基础，体现了“以人为本”的服务理念，在护理过程中，注重对患者身心的护理结合[1]。本组研究中，通过对在妇产科护理中采用人性化护理，探讨其在护理效果，旨在为临床提供参考，现报告如下。
1.资料与方法
一般资料
选择我院妇产科自3月至3月收治的95例患者的临床资料，患者年龄21～55岁，平均年龄(±)岁;患者中宫颈炎15例，盆腔炎17例，子宫肌瘤23例，月经失调21例，多囊卵巢综合症9例，妊娠合并症10例。根据随机的原则，将患者分为观察组48例与对照组47例，两组患者在年龄、病情等方面比较，无显著性差异(P>)，具有可比性。
对照组患者给予常规护理模式，护理方法包括护理前的健康教育、心理护理、并发症预防等;观察组患者在此基础上，在各个环境加强人性化护理模式，具体方法如下:护理准备。患者入院后了解患者病情情况，根据患者症状进行护理评估，制定有针对性的护理方案，严密观察患者的生命体征情况，给予及时发现问题并解决问题。对护士进行相关培训，提高护士的专业技能与理论知识，对护士的沟通能力、护理理念等方面进行培训，加强护士对人性化护理理念的认知度。心理护理。主动与患者进行沟通，了解患者的心理情绪变化情况，给予及时疏导，护士可采用肢体语言配合，安抚患者，减轻患者的焦虑、抑郁等不良情绪，树立患者治疗的信心。积极倾听患者的心理需求，并给予正确的解答，调节患者情绪，指导患者自我调节，同时，护士应注意对患者隐私进行保密，与患者家属保持良好的沟通，使患者家属配合对患者的护理，提高患者的舒适度。护理操作。严格执行无菌操作，对患者手术使用的医疗器械要进行严格消毒，预防感染等问题发生，内置管采用较好的材质，减少对患者器官的影响，严密观察患者临床症状表现，对患者可能存在的并发症进行积极的预防，减少并发症的发生。环境护理。营造良好、舒适的住院环境，病室内摆放温湿度剂，调节病室温湿度，定期通风、消毒，保持病区安静，使患者获得充足的睡眠。关注患者的起居及喜好情况，病室内摆放书籍、报刊等，患者可根据自己的喜好进行活动，动，转移患者对疾病的注意力。饮食调节。加强对患者的饮食指导，根据患者病情，结合患者饮食喜好，进行合理安排，提高蛋白与纤维素的食物，提高患者机体免疫力，促进病情的康复。
疗效判定标准
自制护理满意度调查表，对两组患者护理满意程度进行检测，护理满意度调查内容包括住院环境、护理主动性、疗效满意度等，满意查评分满分100分，得分越高，护理满意度越高。采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)对患者进行检测，焦虑:>14分;轻度焦虑:7～14分;无焦虑:<6分。焦虑=焦虑+轻度焦虑。护理依从性。对患者护理依从性分为完全依从、部分依从与不依从三个维度，依从性=(依从例数+部分依从例数)/总例数×100%。
统计学方法
采用统计学分析软铁包进行数据统计，计量资料采用均数±标准差，X2检验处理，计数资料采用t检验处理。P<具有显著性差异。
2.结果
对比两组患者焦虑情况表，观察发现，护理后观察组患者焦虑7例，轻度焦虑11例，无焦虑30例，对照组患者焦虑18例，轻度焦虑14例，无焦虑15例，两组患者中焦虑与无焦虑患者比较，结果具有显著性差异(P<)。观察组患者护理满意度评分(±)分，对照组患者护理满意度评分(±)分，两组患者护理满意度评分比较，结果具有显著性差异(P<)。护理过程中，观察组患者依从25例，部分依从21例，不依从2例，依从度，对照组患者依从17例，部分依从19例，不依从11例，依从度，两组患者护理依从度比较，结果具有显著性差异(P<)。
3.讨论
人性化护理是指在护理工作中体现“以人为本”、“以患者为中心”的理念，将护理技巧与人文关怀、心理调节、环境渗透等结合起来的综合性护理干预模式[2]。妇产科的护理对象全部为女性，患者病情多样，治疗方法各异，由于女性患者心思敏感、脆弱，加之部分女性治疗部分为隐私部位，使其易受环境、疾病等影响，多有焦虑、紧张等不良情绪，影响治疗的顺利进行。人性化护理有别于其他护理干预方法，其更注重对患者主观意愿进行考虑，研究指出，身体与心理健康是相联系的，当身体出现问题时，会影响患者的心理情绪，而心理情绪发生变化，也会对身体产生影响[3]。当采用人性化护理干预时，通过对患者的病情及个人情况进行了解，加强对患者身体、心理的调节，改善患者心理。住院环境是提高护理满意度的客观条件，除主观调节外，在实施人性化护理模式时，营造舒适、整洁、安静的住院环境，可保持患者的身心舒适，缓解患者心理压力，促进患者疾病的康复。妇产科护理中开展人性化护理模式，可使患者与护士建立良好的关系，有利于提高患者的身心舒适度，消除其不良心理情绪，积极配合护理工作，提高疗效[4]。本组研究中，通过采用人性化护理干预模式加强妇产科患者的护理。在护理干预前，加强对护士的专业技巧及知识的巩固情况，提高护士对人性化护理的理念的认知，这样才能在护理实践中，有效运用人性化护理方法，为患者提供有效的护理干预。针对患者的主要护理措施时，充分了解患者的病情及个人情况，围绕对患者环境、心理等方面进行护理。本组研究中，观察组患者经护理后，其护理依从性明显高于对照组患者，有效提高了患者对护理的配合度，这对于改善病情具有积极的意义[5]。在患者的心理情绪状态观察上，观察组患者发生焦虑的患者明显低于对照组患者，而无焦虑患者明显高于对照组患者。对护理满意度的调查中发现，观察组患者护理满意度明显高于对照组患者。表明，人性化护理干预可有效缓解患者的焦虑情绪，提高患者的护理依从性及护理满意度，这对于促进患者积极配合护理及治疗工作，提高患者临床疗效，改善病情，缓解护患关系具有积极的'意义。
参考文献
[1]魏智慧.妇产科患者术后疼痛的评估与护理[J].中国实用护理杂志.，29(z2):108.
[2]姜奎金，张敏，王俊梅，等.妇产科手术患者切口感染防治与护理[J].齐鲁护理杂志.，17(33):33.
[3]王宝君，张旱愉，刘艳嫦.妇产科手术患者心理分析与护理[J].齐鲁护理杂志.2011，17(8):116-117.
[4]何小倩，温秀兰，邓芳.妇产科术后下肢深静脉血栓的预防和并发症的护理[J].国际护理学杂志.2011，30(7):988-990.
[5]崔英善，黄福今.细节管理在妇产科优质护理活动中的应用[J].国际护理学杂志.2013，32(1):182-183.
妇科护理病历书写范文模板 第11篇
病人资料王某，女性，29岁，财务主管。关节疼痛1周，颜面红斑3天入院。病人2周前感冒后出现腕，膝关节疼痛，3天前外出经晒后出现面部红斑，即来就诊。门诊行相关检查后拟诊sle，入院治疗。既往有对日光过敏史，未服用过敏药物，2周前患感冒。家族中无sle病人。已婚未育，采用安全套避孕。生活习惯与自理程度：生活自理，有引用咖啡的习惯。心理社会评估：收入高。结婚3年，未生育，丈夫在国外学习，现住娘家。因面部红斑影响外表，羞于见同事。对sle的治疗，预后和对*生育，工作的影响较关心，希望只详细情况。身体评估；t：37℃p：68/min
，r：22次/分bp：15/10kpa，wt：60kg。神志清，面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑，口腔黏膜无溃疡。腕膝关节有压痛，无关节畸形。心肺无异常发现。辅助检查抗核抗体（+）抗双链dna（+），补体c3含量降低，血沉增快，白细胞记数和血小板减少。诊断：系统性红斑狼疮。目前治疗：泼尼松60mg，每日一次，口服，氯喹软膏外涂抹。护理诊断和护理目标（一）皮肤完整性受损与皮肤炎性反应有关。1诊断依据各观资料：面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。预期目标
病人皮肤黏膜无破损，溃疡和继发感染。（二）疼痛与关节炎症反应有关1诊断依据主观资料：腕膝关节疼痛。客观资料：腕膝关节压痛。
病人主诉疼痛减轻或消失。（
三）知识缺乏与病人对sle疾病，治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关。1诊断依据主观资料：希望知道有关sle的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。客观资料：没有有关sle的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。预期目标
病人初步了解本病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健措施。护理措施对皮肤完整性受损护理1告诉病人保护皮肤黏膜完整的.重要性和方法，如避光，包暖，避免接触冷水，戒咖啡，防治感染。
妇科护理病历书写范文模板 第12篇
姓名： 徐静 性别：男 年龄： 22 婚姻：未婚 民族： 汉 职业：
籍贯： 内蒙 住址：大同市友谊南街 入院日期： 记录日期： 病史叙述者： 可靠程度：优 主诉：寒战、发热、右胸痛三天
现病史：患者四天前因淋浴受凉后全身不适，出现咽痛。次日晨出现畏寒、寒战，月半小时后觉发热、头痛、自测体温39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽和深呼吸时加重。自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。昨日再出现寒战，高热(曾达℃)咳嗽和胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，经家人劝说来我院急诊。病后食欲下降，尿量稍减，色深黄，大便秘结，睡眠差。
特此证明。
XX单位(加盖公章)
XXXX年XX月XX日
妇科护理病历书写范文模板 第13篇
对妇科治疗室来说是不平凡的一年，在集团公司和医院护理部的领导下，我们治疗室同心同德，团结协作，共同完成了各项护理工作。这一年，我们新引进两名护士，对她们进行了严格的带教。这一年，在院领导的关怀下，扩大了医生诊室和治疗区域，我们全体护理人员齐心协力，发挥智慧，对新开的诊室和治疗室合理布局，打造温馨舒适的就医治疗环境。这一年，计划生育的准入，我们新建人流手术室，迎接了两次区计划生育检查，我们和医生紧密配合，梳理流程，顺利通过检查。20xx年对妇科治疗室来说又是辉煌的一年，我们严格执行护理操作规程，加强护理基础理论和基本操作的学习;夯实优质服务理念，待患者如亲人;没有出现重大的护理差错和事故。全年完成治疗人次-------，同比增加-------，完成手术人次-----，同比增加------。
一.坚持以护理质量为主线,提升护理工作质量.
1.制定各级护理人员职责和各班职责，分工明确，责任到人。
20xx年手术增多，药流也开始实施。我们针对这些工作进行了分工，手术患者从进治疗室开始，全程有人护送迎接，实行无缝护理，确保安全。药流患者定班次观察，每一个小时巡视一次，对在院期间的病情变化做到心中有数，及时向医生反馈。
2.坚持实行交接班制度，查对制度，手术患者身份识别制度，护理安全缺陷上报制度。
3.护理培训及考核力度增强，护理人员职业素质逐步提升 。
根据年初制定的三基理论、技能培训与考核计划，今年我们积极参加医院的各种业务学习和操作培训，每个护士都通过了考核。每月进行一次结合妇科专业和护理基础理论的学习，并对学习内容进行考试。
4.加强新员工带教，尽快掌握专科技能。
今年我科引进两名护士，安排高年资的护士进行带教。根据护理部制定的新人带教手册，结合妇科特点进行修订，对新人的素质，护理理论，专业操作等方面入手，手把手教授，使她们尽快掌握妇科各种常见病的护理和专科仪器的操作。
5.努力查找护理安全隐患，确保患者在护理过程中的一切安全。
今年查找护理安全隐患有墙角防磕碰隐患，雾化机防报警隐患，水循环仪器防碰伤隐患等等。
二坚持以人为本,以病人为中心的人性化护理,提升服务工作
1.用礼貌用语迎接和欢送病人，面带笑容，和蔼亲切。多次受到患者真情赞赏。
2.为手术患者提供卫生用品和术后食品，亲手送到她们手上。
3.购置耦合剂加温器，避免因冬天低温对患者造成不适。
4.手术后有陪伴的病人送到家属身边，没有家属的患者护士扶着患者，亲自送到输液室，并且进行卫生宣教。
三.加强人文教育，倡导团结友爱，互帮互助。
1.积极参加医院的各项活动，在护士节演讲比赛中获得三等奖。放弃休息时间，积极参加排练，为医院年会奉献优美欢快的舞蹈。
2.科室年轻人多，有时不免有矛盾，发现苗头及时谈话，帮助年轻人树立团队精神，互相尊重，互相帮助，营造团结友爱，互帮互学的正能量氛围。
3.因为热情服务，患者感激送红包。护士多次拒收。对不能退还的红包及时上交上级领导，体现了治疗室护士高尚的道德情操，也是我们践行优质护理服务带来的成果。
四.存在不足
1.存在护理工作只重视疾病护理，对患者心理、社会等重视不够，管理督查不到位。
2.护理人员专业素质及专科水平有待进一步提升;与护理人员年资低、学历浅，专业理论及操作技能水平不高有关。
妇科护理病历书写范文模板 第14篇
20xx年对妇科治疗室来说又是辉煌的一年，我们严格执行护理操作规程，加强护理基础理论和基本操作的学习;夯实优质服务理念，待患者如亲人;没有出现重大的护理差错和事故。全年完成治疗人次xx，同比增加xx，完成手术人次xx，同比增加xx。
一、坚持以护理质量为主线，提升护理工作质量。
1、制定各级护理人员职责和各班职责，分工明确，责任到人。
20xx年手术增多，药流也开始实施。我们针对这些工作进行了分工，手术患者从进治疗室开始，全程有人护送迎接，实行无缝护理，确保安全。药流患者定班次观察，每一个小时巡视一次，对在院期间的病情变化做到心中有数，及时向医生反馈。
2、坚持实行交接班制度，查对制度，手术患者身份识别制度，护理安全缺陷上报制度。
3、护理培训及考核力度增强，护理人员职业素质逐步提升。
根据年初制定的三基理论、技能培训与考核计划，今年我们积极参加医院的各种业务学习和操作培训，每个护士都通过了考核。每月进行一次结合妇科专业和护理基础理论的学习，并对学习内容进行考试。
4、加强新员工带教，尽快掌握专科技能。
今年我科引进两名护士，安排高年资的护士进行带教。根据护理部制定的新人带教手册，结合妇科特点进行修订，对新人的素质，护理理论，专业操作等方面入手，手把手教授，使她们尽快掌握妇科各种常见病的护理和专科仪器的操作。
5、努力查找护理安全隐患，确保患者在护理过程中的一切安全。
今年查找护理安全隐患有墙角防磕碰隐患，雾化机防报警隐患，水循环仪器防碰伤隐患等等。
二、坚持以人为本，以病人为中心的人性化护理，提升服务工作。
1、用礼貌用语迎接和欢送病人，面带笑容，和蔼亲切。多次受到患者真情赞赏。
2、为手术患者提供卫生用品和术后食品，亲手送到她们手上。
3、购置耦合剂加温器，避免因冬天低温对患者造成不适。
4、手术后有陪伴的病人送到家属身边，没有家属的患者护士扶着患者，亲自送到输液室，并且进行卫生宣教。
三、加强人文教育，倡导团结友爱，互帮互助。
1、积极参加医院的各项活动，在护士节演讲比赛中获得三等奖。放弃休息时间，积极参加排练，为医院年会奉献优美欢快的舞蹈。
2、科室年轻人多，有时不免有矛盾，发现苗头及时谈话，帮助年轻人树立团队精神，互相尊重，互相帮助，营造团结友爱，互帮互学的正能量氛围。
3、因为热情服务，患者感激送红包。护士多次拒收。对不能退还的红包及时上交上级领导，体现了治疗室护士高尚的道德情操，也是我们践行优质护理服务带来的成果。
四、存在不足
1、存在护理工作只重视疾病护理，对患者心理、社会等重视不够，管理督查不到位。
2、护理人员专业素质及专科水平有待进一步提升;与护理人员年资低、学历浅，专业理论及操作技能水平不高有关。
妇科护理病历书写范文模板 第15篇
（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
（二）只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件复印病历的有关资料。
（三）要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。
（四）复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。
（五）严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。
（六）病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
（七）为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时供给，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。
（八）病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，能够按照省物价部门规定向申请者收取工本费，并出据发票。
妇科护理病历书写范文模板 第16篇
1、原发性支气管肺癌
主 诉：反复咳嗽、咯痰伴胸痛X月
现病史：X月前患者无明显诱因出现反复咳嗽、咯痰、为阵发性串咳、少许泡沫痰，痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难，厌油、纳差明显，不伴有盗汗、咯脓痰，无吞咽呛咳、声音嘶哑。
查 体：消瘦，右侧呼吸动度及语颤减弱，叩浊，右侧呼吸音减弱，可闻及干湿鸣音，心律整齐，腹软，双下肢不肿 诊 断: 原发性支气管肺癌
2、食道癌
主 诉：进行性吞咽困难X月
现病史：X月前无明显诱因出现吞咽不适，随后出现进行性吞咽困难，初为固体食物，后进食半流质、流质饮食时亦可出现，伴有咽下时疼痛，恶心呕吐不适。无声音嘶哑及呛咳、咯血。
查 体：消瘦、贫血貌，声音嘶哑，双肺呼吸音清，无干湿鸣，心律整齐，腹软，压痛，移动性浊音阴形。 诊 断：食道癌
3、胃癌
主诉：腹痛、纳差X月，呕血X天，
现病史：X月前无明显诱因出现上腹不适，继之出现上腹隐痛，伴有早饱、腹胀，进食量明显减少，伴恶心呕吐，无吞咽呛咳，入院前X天出现呕血，伴有黑便。
查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部剑突下压痛，扪及质硬肿块，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。
诊断：胃癌
4、大肠癌
主诉：大便习惯性改变X月
现病史：X月前，患者无明显诱因出现大便次数增多，性状改变，腹泻与便秘交替，伴有粘液血便，无规律，伴有明显腹痛，扪及腹部包块。伴有进行性消瘦，低热、全身乏力不适。 查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹 软，腹部扪及约xcmXcm大小包块，质硬，活动度差，压痛明显，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。
诊断：大肠癌
5、原发性肝癌
主诉：腹痛、腹胀伴纳差X月
现病史：入院前X月，患者出现腹痛，右上腹为主，持续性隐痛、向右肩放射，腹胀明显，伴有食欲减退、恶心、呕吐，进行性乏力，消瘦，无畏寒发热，无胸闷胸痛，无少尿。 查体：巩膜黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颈静脉无怒张，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，腹壁浅表静脉无曲张，右肋缘下10cm扪及XcmXcm大小包块，质地坚硬、表面呈结节样，压痛，脾脏肿大，移动性浊音阳性，双下肢不肿。 诊断：原发性肝癌
6、胰腺癌
主诉：腹痛伴全身皮肤发黄X月
现病史：入院前X月出现腹痛，中上腹持续性隐痛不适，向腰背部放射痛，仰卧及脊柱伸展时加重，弯腰时可缓解，出现全身皮肤黏膜黄染，食欲减退、腹胀明显。
查体：消瘦，浅表淋巴结未扪及肿大，上腹叩痛明显，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，胆囊肿大，无明显压痛，移动性浊音阴性。
诊断：胰腺癌
7、淋巴瘤：
主诉：发热、盗汗,发现颈部包块X月
现病史:入院前X月，患者出现发现、盗汗，伴有全身皮肤瘙痒、乏力不适，无意中扪及颈部肿大无痛性包块，约黄豆大小，进行性长大，伴有消瘦、纳差，咳嗽、咯痰。
查体：消瘦、贫血貌，右侧锁骨上扪及xcmXxcm大小包块，质硬，活动度差，无压痛，界清，余多处淋巴结扪及肿大，双肺无干湿鸣，服软，无压痛。
诊断：淋巴瘤
8：前列腺癌
主诉:排尿困难X月
现病史：入院前X月，患者出现解小便困难，尿流缓慢，尿线变细，尿急、尿流中断伴有尿频、尿痛，无肉眼血尿，无恶心呕吐，无腰背部疼痛不适，无大小便失禁。
查体：神清语晰，浅表淋巴结无肿大，心律整齐，腹软，下腹压痛，未扪及确切包块。
诊断：前列腺癌
9、宫颈癌
主诉：不规则阴道流血X月
现病史：入院前X月，患者出现同房后出血，出量少，自行停止，后出现不规则阴道出血，伴有白带增多混有血液，有臭味，出现尿频、尿急表现。
查体：无特殊，妇科检查可见宫颈占位。
诊断：宫颈癌
10、子宫内膜癌
主诉：绝后后阴道不规则流血X月
现病史：入院前X月，患者出现绝经后阴道异常出现，淋漓不尽，阴道排液增多，伴有恶臭，感下腹部胀痛不适。 查体：妇科所见
诊断：子宫内膜癌
11、卵巢癌
主诉：腹胀、纳差X月，发现腹部包块X月
现病史：患者X月前出现腹胀、纳差，伴有恶心呕吐，无未寒发热，无异常阴道流血流液，无尿频、尿急、X月前扪及腹部拳头大小包块，
查体：神清语晰，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，下腹可扪及cmXcm大小包块，质硬，活动度差，压痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性肿瘤科住院病历书写模板，双下肢
轻度水肿。
诊断：卵巢癌
12、乳腺癌
主诉：发现左乳包块X月
现病史：入院前X月，患者无意中发现左乳包块。约核桃大小，无疼痛，包块进行性长大，无畏寒发热，无恶心呕吐。 查体：全身浅表淋巴结未扪及肿大，左乳外上象限扪及cmXcm大小包块，质硬，活动度差，与周围组织粘连，腋窝淋巴结无肿大。双肺呼吸音清，心律整齐，腹软， 双下肢不肿。
诊断：乳腺癌
13、骨髓抑制
主诉：XX癌放化疗后x天，畏寒发热X天 现病史：入院前X天，患者行Xx癌放化疗，出入院前X天出现畏寒、发热，伴有咳嗽，咯痰，感全身乏力，无盗汗及胸闷胸痛，间断出现恶心呕吐不适，精神饮食差。查白细胞提示：X109/l。 查体：体温℃，浅表淋巴结无肿大，咽后壁红肿，双肺问及湿鸣，心律整齐，服软，无压痛
诊断：骨髓抑制
妇科护理病历书写范文模板 第17篇
病历书写规范考试题
一、决定题
1、病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由相应医务人员书写完成。（ × ）
2、上级医师有审查修改下级医师书写的病历的职责 （√ ）
3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。（√ ）
4、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（ × ）
5、所有医疗活动过程中构成的文字、符号、图表等资料都是病历资料（√ ）
6、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（ × ）
7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（√ ）
8、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（√ ）
9、医嘱资料及起始、停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（ × ）
10、转科记录不能够代替阶段小结。（ × ）
11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般状况、手术经过、术中发现及处理等状况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊状况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（ × ）
12、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（√ ）
13、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，贴合病历保存期限和复印的要求。（√ ）
14、单位体积空气中，实际含水蒸气的重量与同温度下饱和状态时所含水蒸气重量的百分比叫绝对湿度 （ × ）
15、主诉书写字数应不超过10个字。 （ × ）
16、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 （√ ）
17、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加“”以示区别 （ × ）
18、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 （√ ）
19、主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时光最长的疾病。 （√ ）
20、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （ × ）
21、再次或多次入院记录的要求及资料基本同入院记录，既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史能够从略，只补充新的状况，但需注明“参阅前病历”。 （√ ）
22孙子女、外孙子女 。 （√ ）
23、病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由贴合资质的相应医务人员书写完成。 （√ ）
24、多科室、多名术者共同完成一台手术，由手术者分别书写手术记录。 （√ ）
25、首次病程记录中，有病理证实、病情单一，无杂症，诊断明确的能够不写鉴别诊断 （√ ） 26、16周岁以上不满18周岁以自我的劳动收入为主要生活来源的人是限制性民事行为潜力人 （ × ）
27、抢救时，知情同意书当所有患方相关人员无法签字时，医疗机构负责人或授权的负责人能够签字 （√ ）
28、医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士进行转抄转录。（ × ）
29、年龄不足1周岁的的年龄填写，要按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如患儿年龄为2个月又15天，写为：2 15/30 （√ ）
30、《山东省住院病历质量评价标准》中的单项否决项为乙级病历（ × ）
二、单选题：（每题1分）
1、卫医政发[]11号规定，新的《病历书写基本规范》自2010年（ C ） 起施行。
A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日
2、问诊正确的是（ D ）
A。您心前区痛放射到左肩区吗 B。你右上腹痛反射到右肩痛吗 C。解大便有里急后重吗 D。你觉得主要是哪里不适
3、入院记录的书写形式不包括（ C）
A。 再次或多次入院记录 B。 24小时内入出院记录
C。 死亡病例讨论记录 D。 24小时内入院死亡记录
4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（ D ）
A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症的可能 D。指出疾病发热发展及预后
5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（ B ）
A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史
6、现病史资料不包括（ C ）
A。 发病状况主要症状特点及其发展变化状况 B。 伴随症状 C。 性别、年龄、职业 D。 与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果
7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ C ）
A。 现病史 B。 既往史 C。 个人史 D。家族史
8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括 （ C ）
A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后 B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后 C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前 D、本科疾病在前，他科疾病在后
9、病程记录书写下列哪项不正确（D ）
A。症状及体征的变化 B。体检结果及分析 C。各级医师查房及会诊意见 D。每一天均应记录一次
10 、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ）
A。 家族史 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史
11、既往史不包括下列哪一项（ C ）
A。传染病史及接触史 B。手术外伤史 C。家族遗传病史 D。输血史
12、病历书写不正确的是（ D ）
A，入院记录需在24小时内完成 B。手术记录凡是手术者均可书写
C。接收记录有理解科室医师书写 D。转科记录由原住院科室医师书写
13、有关病历书写不正确的是（ A ）
A。首次病程由经管的住院医师书写 B。病程记录一般可2-3天记录一次
C。危重病人的病程需每一天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中
14、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（ D ）
A。一级护理的病人 B。 危重病人 C。病情可能变化的病人 D。以上都是
15、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由 （ D ） 医师书写。
A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可
16、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（ C ） 天
记录一次病程记录。
A、1 B、2 C、3 D、5
17、主治医师首次查房记录应当于患者入院（ B ）小时内完成。
A、24 B、48 C、36 D、72
18、首页手术操作填写时，下列手术参与者哪位不在填写范围 :（C）
A。手术者 B。第一助手 C巡回护士 。D。麻醉医师
19、患者住院时光较长，应有经治医师（ A ）作为病情及诊疗状况总结。
A。 每月 B。 两月一次 C。 由上级医师决定时光长短 D。 病情稳定可不做阶段小结
20、首次病程记录的时光要精确到（ B ）
A。小时 B。分钟 C。秒钟 D。 不必记录时刻
21、有创诊疗操作记录应在操作完成后（ D ）内书写。
A。 1小时 B。 2小时 C。3小时 D。 即刻
22、科室间普通会诊一般应在（ A ）小时内完成。
A。24 B。48 C。72 D。10分钟
23、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ B ）小时内完成
A。转入前 B 24小时。 C。48小时。 D。 72小时
24、下列哪些资料无需另立专页书写（ D ）
A。 会诊记录 B。 麻醉记录 C。 术前讨论记录 D。 阶段小结
25、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ B ）
A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出
现的并发症、手术风险 D。患者签署意见并签名
26、下列哪些手术应具有术前讨论记录（ D ）
A。胃大部切除 B。 胃癌手术 C。 食道癌手术 D。以上都对
27、使用人体植入物或特殊物品时，不记录（ D ）
A。名称 B。型号 C。使用数量 D。 地址
28、某病人的出院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要诊断为 （ B ）
A、冠状动脉粥样硬化性心脏病 B、急性膈面正后壁心肌梗死 C、急性心肌梗死 D、心力衰竭
29、下列哪些不属于病历书写基本要求（ A ）
A。让患者尽量使用医学术语 B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先的字迹 C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
30、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（ A ）
A。科主任 B。经管主治医师 C。 副主任医师 D。主任医师
31、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ B ）
A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D。患者签署意见并签名
32、术后首次病程记录完成时限为（ D ）
A。术后6小时 B。术后8小时 C。术后10分钟 D。术后即刻
33、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后
（ B ） 小时内据实补记，并加以注明。
A、即刻 B、6 C、8 D、24
34、下列关于抢救记录叙述不正确的是（ D ）
A。指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B。每一次抢救都要有抢救记录 C。无记录者不按抢救计算 D。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败
35、死亡病例讨论记录，讨论的资料不包括（ A ）
A。 死亡时光 B。 疾病的治疗 C。 死亡原因 D。疾病的诊断
36、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（ A ） 周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
A、1 B、2 C、3 D、4
37、入院记录应在多长时光内完成（ B ）
A。8小时 B。24小时 C。48小时 D。出院时
38、首次病程记录的时光要精确到（ B ）
A。小时 B。分钟 C。秒钟 D。 不必记录时刻
39、狭义的病案管理是指 （ C ）
A 卫生信息管理 B 仅对病案的回收、整理
C 对病案物理性质的管理 D 包含信息的加工、利用
40、下方哪个不是病案信息的作用（ C ）
A医疗作用 B医院管理作用 C参考作用
D医疗付款作用 41、相关疾病的诊断分组简称: （ B ）
A、DRG B、DRGs C 、PPS D、PPG
42、住院病历工作流程的第一步:（ B ）
A病案科 B住院登记 C 挂号室 D 临床科室
43、减少和避免病案号的错号、漏号、重号现象，主要应由下列哪些人员负责 （ A ）
A 病案管理人员 B 病案科主任 C 住院登记处 D 挂号工作人员
44、关于病案科（室）的职责与功能，下列叙述哪一项是错误的（ A ）
A 审批申报病案表格，监控病案记录资料、项目、格式的设置，提出表格印刷、式样的要求
B 满足院内、外及社会需求，带给信息服务
C 带给各级各类信息和统计报表，参与医院管理
D 贯彻执行国家有关法律法规及本单位病案管理的各项规章制度
45、病案科保存有超多的病案，而且贮存量与日俱增，因此，科室内至少应有贮存常用病案的空间 C
A 1~2年 B 3~4年 C 5年以上 D 10年以上
46、病案保护工作的好处在于最大限度的保护病案C
A 方便性 B 适用性 C 完整性 D 耐用性
47、下列哪一项病历资料，医疗机构能够不带给申请人复印或复制（ D）
A 体温单 B 医嘱单 C 检验报告单 D 会诊单
48、下列病案供应工作中是原则错误的有： D
A、负责门诊、急诊、住院和健康病案的供应
B、负责医疗、教学、科研、复印等病案的供应
C、负责整理查找粘贴各种回报单及病案单页
D、负责对外友好医院的供应
49、关于病案的销毁，下列叙述哪一项错误D
A 由病案委员会讨论，医院领导做出决定
B 病案管理人员不得擅自决定销毁
C 对有历史价值的病案资料应请示有关国家档案部门
D 一般最好以年度为界限进行销毁
50、《_电子签名法》于什么时光实施：A
A、4月1日 B、209月1日
C、4月1日 D、年9月1日
51、《山东省住院病历质量评价标准》中有多少项乙级病历单项否决：A
A、14项 B、15项 C、16项 D、44项
52、下列哪项为住院病历书写质量评估标准的单项否决：B
A、医院感染未填写 B、手术者未参加术前讨论 C、药物过敏
未填写 D、术前小结资料不完整
53、计算实际住院天数正确的是：（ B ）
A、入院与出院日分别计算两天 B、入院日与出院日只计算一天
C、入院与出院日不计算 D、出院日期减去入院日期
54、国际疾病分类表示疾病分组状况是采用：（ B ）
A 按必须的规则 B 编码的方法 C 根据疾病的发生频率
D 根据疾病的严重程度
55、医疗机构的住院病案保存期不得少于 （ D ）
A B C 25年 D 30年
56、医疗机构的门诊病案不得少于（ A ）
A 15年 B 20年 C 25年 D 30年
57、病案库房建筑的耐火等级为：B
A 一级 B 一级以上 C 二级以上 D三级以上
58、病案库房的建筑原则不应是：（ A ）
A 方便 B 经济 C 适用 D 美观
59、要做好病案库房的防火安全工作，在病案库房内就应：（ D ）
A 安置有火灾报警装置和消防设备 B 严禁吸烟和使用明
火 C 电源线路要经常检修 D 以上都对
60、最耐久的字迹材料是：（ D ）
A 蓝黑墨水 B 纯蓝墨水 C 红墨水 D 碳素墨水
三、填空题：（每题1分）
1、《山东省病历书写基本规范》（2010年版）共（ 九 ）章。
2、（ 病历 ）是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括（ 门急诊病历 ）和（ 住院病历 ）。
3、病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为（ 病案 ）。
4、病历书写原则（12字）是：客观、真实、准确、及时、（ 完整、）、（ 规范 ）。
5、在病历中，红色墨水笔用于（ “取消” 医嘱签名）、药敏皮试(+)、（体温单），未再规定过敏药物、上级医师修改补充病历务必用红笔。
6（主要症状或体征) +（ 持续时光）。
7、会诊当 天、输血当天、手术前（ 一 ）天、术后连续（ 三 ）天、出院前一天或当天应有病程记录，其中术后连续（ 三 ）天至少有一次手术者查看患者的记录。
8、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对（ 确诊困难 ）或（ 疗效不确切 ）病例讨论的记录。
9、为保证医患双方获得有效沟通，要求医患沟通率（ 100% ），患方对沟通满意率≥（ 90% ），医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情同意率到达（ 100% ）。
10、（ 长期医嘱 ）是指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令；（ 临时医嘱 ）是指有效时光在24小时以内的医嘱，一般仅执行一次。
11、手术记录应在（ 24 ）小时内由手术者完成，特殊状况下由第一助手书写，经（ 手术者 ）审阅后签名。
12、上级医师查房每周不少于（ 2 ）次，主治医师首次查房记录应于患者入院（ 48 ）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（ 72 ）小时内完成。
13、交班记录应在交班前由（ 交班医师 ）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（ 24 ）小时内完成。
14、病历书写同一页中，如果修改超过（ 3 ）处或累计超过（ 10 ）个字应重新书写。
15、手术安全核查记录需有（ 手术医师 ）、（ 麻醉医师 ）、（ 巡回护士 ）三方核对，并签字。
16、院外（拍摄部位正确、质量可靠、到达诊断要求）的影像学资料，患者病情稳定无变化者，可做出诊断结论纳入病历。
17、同一次住院多次输血或血液制品时，（只）在第一次签署同意书，同时要向患者说明并注明以后输注时不再签署。
18、病危、重通知书指因患者病情危、重时，由（经治医师）或（值班医师）向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。
19、医院感染是指（住院期间）以及（在医院内获得出院后）发病的感染，当其为主要治疗疾病时，首页中应列为主要诊断，同时医院感染栏中还要填写；
20、广义的病案（病历）管理是指（病案物理性质管理）+（病案资料管理），包括提炼信息、科学管理、建立索引、分析统计、质量监控、信息反馈等。
四、简答题：
1、首次病程记录的资料包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。其中病历特点资料是什么？
答：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和体征等。
2、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关状况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书资料包括哪些？
答：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
3、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。资料包括哪些？
答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名
4、什么是病历资料质量控制？其监控重点是什么？
主要透过对病案（病历）书写质量进行监控，从格式到资料（如诊疗措施的合理性、及时性等）进行全面监控。
监控包括环节质量监控和终末质量监控，尤其应以环节质量监控为重点。
5、病历书写的基本原则是什么？请稍加分析
病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。 客观存在、不以人的意志为转移；真实查询、综合分析、医学表达；准确提炼、表达充分； 及时书写相关文书，贴合要求； 完整周全记录； 规范书写，贴合法律、法规、规章、标准。
6、病程记录范围有哪些？
首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记
录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录
7、出院记录资料包括什么？
资料主要包括入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。
8、病历的价值有哪些？
反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人保密；反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）；反映学术水平；反映管理水平；为医、教、研带给基
妇科护理病历书写范文模板 第18篇
你看病了医生给你写的病例书其实也有规范的，下面时相比整理的病历书写基本规范，请阅读。
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局:
为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，我部印发了《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。
在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。
二〇一〇年一月二十二日
妇科护理病历书写范文模板 第19篇
病历书写规范试题
一、是非题
1、病历的原始性真实性不能被质疑，不能为了贴合查房时限要求而擅改查房时光。(√)
2、医嘱资料及起始停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。(√)
3、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。(×)
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。(×)
5、长期医嘱单一般不应超过页，当医嘱超过页且停止医嘱较多时应重整医嘱。(×)
6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。(√)
7、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。(×)
8、入院记录现病史中对患者带给的药名诊断和手术名称需加引号“”以示区别。(√)
9、病危(重)通知书没有患方签字就是无效的。(√)
10、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。(√)
二、选取题
1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由(D)医师书写。
A 、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可
2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少(C) 天记录一次病程记录。
A 、1 B、2 C、3 D、5
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院(B)小时内完成。
A 、24 B、48 C、36 D、72
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束后(B)小时内据实补记，并加以注明。
A 、5 B、6 C、7 D、8
5、新的《病历书写基本规范》自 (D)起施行。
A 、7月 1日 B、5月 1日 C、4月 1日 D、3月 1日
6、新的《中医病历书写基本规范》自 20(A)起施行。
A 、7月 1日 B、5月 1日 C、4月 1日 D、3月 1日
7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡(A)周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职 资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
A 、1 B、2 C、3 D、4
8、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48小时内完成， 急会诊时会诊医师应当在会诊 申请发出后(B)内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
A 、5分钟 B、10分钟 C、15分钟 D、20分钟
9、主诉是患者感受最主要的症状(或体征)及持续时光，一般不超过(B)个字
A 、12 B、20 C、24 D、25
10、非手术病人入院当天后的(C)小时内，经管医师务必与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同 意谈话。
A 、24 B、48 C、72 D、12
三、填空题：
1、《山东省病历书写基本规范》（年版）共（ 九 ）章。
2、（ 病历 ）是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括（ 门急诊病历 ）和（ 住院病历 ）。
3、病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为（ 病案 ）。
4、病历书写原则（12字）是：客观、真实、准确、及时、（ 完整、）、（ 规范 ）。
5、在病历中，红色墨水笔用于（ “取消” 医嘱签名）、药敏皮试(+)、（体温单），未再规定过敏药物、上级医师修改补充病历务必用红笔。
6（主要症状或体征) +（ 持续时光）。
7、会诊当 天、输血当天、手术前（ 一 ）天、术后连续（ 三 ）天、出院前一天或当天应有病程记录，其中术后连续（ 三 ）天至少有一次手术者查看患者的记录。
8、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的'医师主持、召集有关医务人员对（ 确诊困难 ）或（ 疗效不确切 ）病例讨论的记录。
9、为保证医患双方获得有效沟通，要求医患沟通率（ 100% ），患方对沟通满意率≥（ 90% ），医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情同意率到达（ 100% ）。
10、（ 长期医嘱 ）是指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令；（ 临时医嘱 ）是指有效时光在24小时以内的医嘱，一般仅执行一次。
11、手术记录应在（ 24 ）小时内由手术者完成，特殊状况下由第一助手书写，经（ 手术者 ）审阅后签名。
12、上级医师查房每周不少于（ 2 ）次，主治医师首次查房记录应于患者入院（ 48 ）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（ 72 ）小时内完成。
13、交班记录应在交班前由（ 交班医师 ）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（ 24 ）小时内完成。
14、病历书写同一页中，如果修改超过（ 3 ）处或累计超过（ 10 ）个字应重新书写。
15、手术安全核查记录需有（ 手术医师 ）、（ 麻醉医师 ）、（ 巡回护士 ）三方核对，并签字。
16、院外（拍摄部位正确、质量可靠、到达诊断要求）的影像学资料，患者病情稳定无变化者，可做出诊断结论纳入病历。
17、同一次住院多次输血或血液制品时，（只）在第一次签署同意书，同时要向患者说明并注明以后输注时不再签署。
18、病危、重通知书指因患者病情危、重时，由（经治医师）或（值班医师）向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。
19、医院感染是指（住院期间）以及（在医院内获得出院后）发病的感染，当其为主要治疗疾病时，首页中应列为主要诊断，同时医院感染栏中还要填写；
20、广义的病案（病历）管理是指（病案物理性质管理）+（病案资料管理），包括提炼信息、科学管理、建立索引、分析统计、质量监控、信息反馈等。
四、简答题：
1、首次病程记录的资料包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。其中病历特点资料是什么？
答：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和体征等。
2、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关状况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书资料包括哪些？
答：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
3、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。资料包括哪些？
答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名
4、什么是病历资料质量控制？其监控重点是什么？
主要透过对病案（病历）书写质量进行监控，从格式到资料（如诊疗措施的合理性、及时性等）进行全面监控。监控包括环节质量监控和终末质量监控，尤其应以环节质量监控为重点。
5、病历书写的基本原则是什么？请稍加分析
病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。 客观存在、不以人的意志为转移；真实查询、综合分析、医学表达；准确提炼、表达充分； 及时书写相关文书，贴合要求； 完整周全记录； 规范书写，贴合法律、法规、规章、标准。
6、病程记录范围有哪些？
首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录
7、出院记录资料包括什么？
资料主要包括入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。
8、病历的价值有哪些？
反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人保密；反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）；反映学术水平；反映管理水平；为医、教、研带给基
妇科护理病历书写范文模板 第20篇
一、填空题：（每空2分，共计40分）
1、各种病历资料完成的时限
①、门（急）诊病历： 。
②、抢救记录：抢救结束后 小时内。
③、首次病程记录： 小时内。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求： 小时内完成。
⑤、上级医师首次查房记录： 小时内完成。
⑥、死亡病例讨论记录： 内完成。
⑦、化验单、影像资料，结果出来后 小时内归入病历。
⑧、病案首页： 小时内完成。
2、手术记录应当由 书写，特殊状况下由第一助手书写时，应有 签
3、病历书写的基本原则：
? 4、病历书写过程中出现错字时，应当用 划在错字上，并注明 ，修
改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原先的字迹。
5、主诉是指促使患者就诊的
字数不应超过 个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时光先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。
6、书写日常病程记录时，首先标明记录时光，另起一行记录具体资料，对病危患者应
当根据病情变化随时书写病程记录， 天至少一次，记录时光应当具体到分钟。对病重患者，至少 天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少 天记录一次病程记录。
二、单选题：（每题2分，共计20分）
1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）
A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症的可
能 D。指出疾病发热发展及预后 E。。文字精练、术语准确
2、病程记录书写下列哪项不正确（ ） A。症状及体征的变化 B。体检结
果及分析 C。各级医师查房及会诊意见 D。每一天均应记录一次 E。临床操作及治疗措施
3、有关病历书写不正确的是（ ）
A。首次由经管的住院医师书写 B。病程记录一般可2-3天记录一次 C。危重病人需
每一天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中 E。应记录各项检查结果及分析意见
4、下列关于抢救记录叙述不正确的是（ ） A。指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B。每一次抢救都要有抢救记录 C。无记录者不按抢救计算 D。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败
5、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ）
A。让患者尽量使用医学术语 B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先的字
迹 C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
6、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ ）
A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族史
7、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）
A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族史
8、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ） A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史
D。 个人史 E。家族史
9、病情稳定的慢性病患者至少（ ）天记录一次病程 A。3天 B。1天 C2天 。D。4天 E。5天
10、患者住院时光较长，应有经治医师（ ）作为病情及诊疗状况总结。 A。 每月
B。 两月一次 C。 由上级医师决定时光长短 D。 病情稳定可不做阶段小结
三、简答题：（每题5分，共计20分）
1、有创诊疗操作记录的主要资料？
答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否
顺利 、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
2、应在24小时内完成的记录有哪些？
24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记
录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。
3、现病史主要包括的资料？
1。发病状况：记录发病的时光、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2。主要症状特点及其发展变化状况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时光、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展状况。
3。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外理解检查与治
疗的详细经过及效果。对患者带给的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5。发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等状况。
6、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。
4、住院过程中，需对患者告知的资料有哪些？
? 患者病情的告知
? 医疗措施及其理由的告知
? 医疗风险的告知
? 有无其他可替代的诊疗方法
? 相关诊疗费用
? 其他
四、论述题;（20分）（初级职称答第一题，中级、高级职称答第二题）
1、上级医师查房记录的时限性。
对主治医师查房记录的要求： （1）病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行）。72小时内要有不一样级别的三级医师查房记录。 （2）病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。 （3）一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。 主治医师每周要有1-2次查房记录。
新入院患者三日内务必有1次副主任医师以上的医师查房记录；副主任以上医师每周至少查房1次并有记录；疑难、危重病例务必按时限要求，落实不一样级别三级医师查房制度并有相应记录。
2、上级医师查房资料
主治医师查房记录资料 补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的意见。
副主任医师查房记录资料。 补充病史和体格检查，复查重点的`体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断和补充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的意见。
主治医师、正副主任医师查房应具有教学意识，查房时应反映出国内、国际同行专业先进水平。疑难危重应反映出三级医师查房的特点。
答案：
一、1、由接诊医师在患者就诊时及时完成，6，8，24，48患者死亡1周，24， 患者出院或者死亡24，
2、手术者 ，手术者
3、客观 ，真实，准确，及时，完整，规范
4、双横线 修改日期
5、主要症状（或体征）及持续时光 20
6、每 2 3
二、1、D 2、D3、A4、D5、D6、A7、C8、D9、A10、A
三、1、答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利 、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
2、24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。
3、1。发病状况：记录发病的时光、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2。主要症状特点及其发展变化状况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时光、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展状况。
3。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外理解检查与治疗的详细经过及效果。对患者带给的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5。发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等状况。
6、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。
? 4、患者病情的告知
? 医疗措施及其理由的告知
? 医疗风险的告知
? 有无其他可替代的诊疗方法
? 相关诊疗费用
? 其他
四、1、对主治医师查房记录的要求： （1）病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行）。72小时内要有不一样级别的三级医师查房记录。 （2）病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。 （3）一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。 主治医师每周要有1-2次查房记录。
新入院患者三日内务必有1次副主任医师以上的医师查房记录；副主任以上医师每周至少查房1次并有记录；疑难、危重病例务必按时限要求，落实不一样级别三级医师查房制度并有相应记录。
2、主治医师查房记录资料 补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的意见。
副主任医师查房记录资料。 补充病史和体格检查，复查重点的体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断和补充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的意见。
主治医师、正副主任医师查房应具有教学意识，查房时应反映出国内、国际同行专业先进水平。疑难危重应反映出三级医师查房的特点。
妇科护理病历书写范文模板 第21篇
在一年的工作，可总是爱和奉献精神，贯彻“以病人为中心，为核心”的服务理念，提高自身素质和应急能力的质量。
一、脚踏实地，从护理基础工作做起
首先，科室人员偏年轻化，工作经验不足，专科知识欠缺，为提高护理服务质量，从基础护理工作入手，严格执行查房程序和交班制度，将晨间护理与交接班作为交流平台，深入细致的开展专科健康知识教育，和人性化沟通，有效的提高病人满意度，取得良好效果。同时，将核心制度落实作为本年度考核重点，每周考核一项，逐步规范工作流程。
另外，提高服务质量，从改进工作细节入手：
1、改进查对方式，将传统的称呼病人床号、姓名，改为问病人姓名，让病人主动回答，避免查对差错发生的可能性;
2、改进备皮方法，使用一次性备皮刀，撤消民用备皮刀，将滑石粉润滑备皮改为肥皂液润滑备皮，提高工作效率和备皮效果;
3、推广使用家属陪护椅，只象征收取使用费，为病人提供很大方便;
4、建立护士交流沟通本，将日常工作质量控制内容，传达会议内容，交接须注意事项等写入沟通本，各班参阅，减少须开会才能传达的周期长、不能及时改进的弊端，达到质量持续及时改进目的。
5、联合都市宝贝照相馆，免费为新生宝宝提供出生第一照，将新生的喜悦留给我们，也留给病人全家，取得特殊的良好效果。
二、抓制度落实，明确工作分工，防范工作漏洞
将工作细化，进行分工，文书书写由责任护士和质检员三人负责，开成管床护士责任下完成病历，责任护士把管，质检员质控的三级质控模式，有效的控制书写错误和不规范书写，提高书写质量。工休座谈、抢救药品、实习生讲课、业务学习分别责任到人，形成人人有事管，事事有人负责，大家共同参与科室管理，有效提高了大家的`积极性。
三、严格产房管理，完成布局改造
加强产房管理，印制产科常见急症抢救流程，张贴在产房内墙，强化操作流程化，落实腕带识别制度，严格执行新生儿腕带配戴工作，建立产房交接流程并督导实施，有效加强产妇及新生儿安全管，同时完善疫苗上报及查对程序，加强疫苗管理。另外，根据管理年验收标准，再次进行产房改进，配置消毒用品，调整待产室、隔离产房、及隔离待产室位置，以达到标准要求。
四、苦练技术，严把质量关
在积极和护士长严格的指导下，我在许多方面取得了长足的进步和改善通常在商业部门参加每月一次学习，每个星期二的上午的会议上，坚持以病人护理的关键轮，护理人员为基础的培训，由部组织的关怀坚持二是技术操作考试，取得了良好的效果。
当然，我发现还有一些不足之处应予改善。例如，在学习，有时有浮躁的情绪，感觉太多的东西需要学习，心浮气躁，尤其是在面对挫折，我们不能冷静处理。在工作中，有时存在着标准不高的现象，
虽然基本上能够履行其职责和义务，但在行动方面也得到进一步改善，这是需要改进和加强我的未来发生。
在即将过去的一年，众议院再次感谢护士长的领导，并确定以教育，指导，批评和帮助，感谢他们的关心和支持同事教学的教师。回想起来，有一些进步和提高，同时，还有一些不足之处，展望未来，应该发展自己的优势和长处，克服其弱点。
