日常病程记录范文 第1篇
1.日常病程记录的结构
一般第一段记录日期，第二段写病程记录，最后签名。
2.日常病程记录的内容
（1）病人自觉症状、病情变化、心理状态、睡眠、饮食、大小便等情况以及病情变化、新症状的出现、体征的改变、并发症的发生等。
（2）新进行的辅助检查、特殊检查结果的分析、判断。
（3）特殊诊疗操作的经过情况、治疗的效果及反应。
（4）病人或其亲友的要求和意见。
（5）个人对患者病情的分析，上级医生对诊疗工作的意见，会诊意见。
（6）重要医嘱的更改及其理由，补充或更改诊断和治疗措施的理由。
（7）今后诊疗意见和计划。
3.日常病程记录的写作要求
（1）日常病程记录通常每日或隔日写一次；慢性病患者病程记录间隔时间可适当延长，但每周至少1次一2次；危重病人或病情突然变化者应随时记录，()新人院患者的病程记录正常情况下应连续记录三次。
（2）日常病程记录可以由进修医生、实习医生、住院医生编写。但无处方权的进修医生和实习医生写的'病程记录，上级医生应及时修改并签字。
（3）一定要围绕患者所患疾病的特点和发展情况来写，要能反映出病例的观察要点和诊疗特色，要有明确的三级查房记录，记录查房的上级医师姓名、技术职称、查看病人后的诊断或进一步应做检查、治疗的意见及依据、上级医师有关本病例的其他指示应归纳记录等，并应用引号标记，还要将上级医师查房指示的执行情况及效果或结果如实记录。
（4）编写病程记录要实事求是，病情好转要记录，病情恶化更须及时记录；成功的经验要记录，工作中的失误、差错也要如实记录。
日常病程记录范文 第2篇
家访时间：1年月6日 星期四
家访地点：丁家巷
家访内容：
斌父亲做运输生意，早出晚归，有时甚至不回家;而母亲每天沉迷于麻将，一个月和他碰面的时间可以用小时来计算;照顾他日常生活的是奶奶。
他对读书毫无兴趣，几乎不做作业，学习基础也很差，平时的行为规范也不好。
这是我第二次走进他家。第一次因为刚开学打架，而这次因为一个学期结束后，他所学的三科里已经有两科的期末考试成绩是个位数了。
一直以来，和他父亲接触了很多次，而他父亲比较简单的家教方式让我有点担心。每次和他父亲谈完后，他父亲总是骂他一通，也不管是什么时间。我不知道这次家访到底有多少效果，带着担心和希望我还是走进了他家。
在简单地寒暄后，我向他父亲汇报了他的学习成绩以及在学校的表现等情况，并告知他父亲如果按这样的趋势，肯定是毕业都成问题。他父亲因为也不是第一次听到这些了，所以也不感到很惊讶，只是又一次对着坐在对面沙发上的他一顿痛骂。同时很无奈地告诉我：“父母的话对他已经不起作用了，家庭对他的控制能力已经很弱，几乎无法管住他。希望老师多对他加强管理，老师的话比家长的话更有效。”对他父亲的回答我也感到无奈，但我还是建议他父亲心平气和地坐下来，像个朋友一样和儿子多多沟通，千万不要心急，一步一步来，定有效果。
日常病程记录范文 第3篇
1月22日是我们拿成绩单的日子，又是几家欢喜几家愁呦!
来到学校，我们安静地坐在教室里，等待老师的到来。不一会儿，老师笑语盈盈地来到教室，叫组长先把试卷发给同学，我看到我的语文90分，数学98分，我觉得还可以，达到妈妈的要求，其实，这次我语文发挥的不好，其他同学都考到了高分，期中我进了十五名，期末十五名没我的份了，我的心里酸酸溜溜的。
发完试卷，杨老师第一个强调的是寒假安全，路上车子来来往往，不要独自一人在马路上跑，还有男生喜欢玩火炮，要在家长的看管下玩，不然很容易发生火灾。接着，杨老师打开电子屏幕，上面写着八个大字：一份耕耘，一份收获。老师说：“现在有人欢喜，有人忧，你付出了，就会有收获。”老师开始发奖状，我想：天灵灵，地灵灵，一定要保佑我拿奖状，哪怕是一张。哇!老天显灵了，杨老师说：“王中超上台领奖”。我兴奋极了，一蹦一跳地上台领奖，我数了数，四张奖状，还有一本书，收获还真不错。再接着，老师发成绩单，我打开成绩单一看，做大的缺点就是上课回答问题不积极，不积极参加课外活动，还有字写得不够好。
我争取在以后的日子里，好好努力，改掉这些坏毛病。
日常病程记录范文 第4篇
【摘要】目的 提高归档病历中护理记录单的书写质量。
方法 对一年来归档病历护理记录单进行抽查，对抽查存在的问题及时反馈，查找原因，改进并提高护理记录单书写质量。
结果 临床护理记录单书写存在的问题频率明显减少，护理记录质量明显提高。
【关键词】护理记录;问题;对策
为了提高全院护士书写护理记录单质量，针对我院一年来归档病历护理记录单进行抽查，对存在的问题及时反馈，采取相应的对策持续有效地改进书写质量。
1 资料与方法
抽查病历数，一年来归档病历每月组织一次检查，每次抽查20份共抽查病历240份。
成立检查小组 检查人员由护士长和质控员组成依据《病例书写规范》要求及护理文书平分表，对所抽查病历的医嘱单、评估单、一般护理单、及危重护理单进行分析总结。
检测结果如下：
记录重点不突出、不具体、记录描述不确切。
护士往往重操作而轻记录，护理记录简单。
如：只有生命体征的记录，对病情变化的过程记录不够详细，缺乏专业术语。
对患者的意识表现描述不确切，护理记录单中常出现神志不清、一般情况尚好等，应记录具体的意识状态，如：嗜睡、昏迷等。
记录要动态地反应出病情变化的过程、治疗和护理效果。
记录中存在护士的主观判断、记录无连贯性，护理记录应记录患者客观的临床症状和体征，以及各项检查报告的异常结果。
如患者皮肤湿冷、面色苍白、气喘等，而护理记录中有未诉不适等结论性语言，记录中还有连贯性不强的现象，如上一班记录患者胸闷、心慌等症状并且没有记录处理的方法和结果，下一班记录为无明显不适，显然记录无下文。
医护记录不相符记录中有中英文混写。
护理记录单中护士常出现与医师记录不相符的问题。
如医师的病程中记录T：、P：99，R：23，BP：150/90，护理记录单中T：，P：78，R：20，BP：130/80，病程中记录患者胸闷、心慌、气喘、咳嗽加重，夜间不能平卧等，而护理记录时病情为时有咳嗽、气喘未诉明显不适等，这可能与护士询问病史不详及病情不详观察不仔细有关。
护理记录单中常出现中英文混写不规范单位符号，护理记录单中应当使用确切的医学术语，规范通用的外文缩写，避免使用习语。
记录中存在字迹潦草、难以辨别及书写格式不对，护理工作复杂繁琐，工作量大，为了加快工作效率，书写时对规范要求过于简单化，难免出现字迹潦草、不工整，时有涂改现象。
记录中书写格式不太正确，如时间日期的格式不对，如.，7PM应该为：00使用24小时时间制与平时的习惯有关。
医嘱执行单存在医嘱漏签名的问题及护理记录无宣教内容护士执行医嘱后没有及时签名造成漏签名，容易重复执行或漏执行医嘱，造成医患纠纷，护理记录中大多记录患者病情用药等而对患者的卫生宣教描述少。
2 针对问题采取的对策
强化护士的法律意识认真做好护理记录，利用晨会时间组织大家学习各项条文，以此提高护士对护理记录的重视程度，是护理人员认识到不认真记录可引起医疗纠纷，通过学习使大家正确理解护理记录的举证作用和维护医患双方合法权益的重要性，提高全院护理人员的法律意识，认识到护理记录的重要性，从而保证记录记录的质量。
加强业务学习提高书写内容，组织学习相关疾病的理论知识，掌握各种疾病的常见临床变现及特殊表现，掌握临床观察要点、重点、观察方法，根据疾病的症状制定详细的护理计划，评估病人可能发生的情况，制定相关的应急措施。
加强护理记录质量的质控，提高书写质量，护士长及质控员定期对全院的护理记录进行检查展评、交流、发现问题及时整改，并制定具体的质量监控措施。
对各项书写记录要求当班者自控，护士长每日监控，质控组对每份护理记录进行认真检查，对记录不及时、不整齐、不正确等易引起纠纷的护理记录重点分析，在全院进行护理讲评，促进护理记录书写质量的提高。
严格培训明确规范要求，组织人员进行广泛地学习培训，宣传政策，掌握标准，学习《病历书写规范》要求大家反复学习领会精神，对护理病历书写每一个细节的要求都能正确掌握。
制定护理记录标准模式，提高书写质量，倡导全院护士集思广益按《病历书写规范》规定的记录内容逐一制定病程发展、转归不同阶段的标准护理记录模式，供全院护理人员在书写记录时有针对性的参考。
3 结 果
护理人员的法律意识和自我保护意识明显增强，对护理记录书写基本要求逐渐明确，书写技巧逐渐提高，检查中发现的问题及发生的频率逐渐减少，全院的护理书写记录质量明显提高，护理记录问题发生的原因是多方面的，采取积极有效的对策是提高全院护理记录书写质量的关键。
日常病程记录范文 第5篇
优秀作文：记录童年
闺女一天天长大，心志却是单纯善良的像个小孩子，很小的时候搬家后，她会想念原来的家而落泪，说:你不要再说了，我都要哭了。如今，八岁了，在家里还是像个小孩子，偶尔还会在地板上趴着，做着恶作剧，收藏一些本应扔进垃圾桶的东西，自己的房间也是乱糟糟，被子叠的像个球，每次钻被窝都会像屎壳郎一样滚着被子钻进去，呵呵，就是这样一个孩子，至今仍然深信圣诞老人每年会来，确实回来，而且带着礼物，所以，她很期盼这一天，我总是觉得她大了，应该走出童话的世界，成熟一点，在平安夜，姑娘边洗脸边问我，:妈，你说有圣诞老人吗？往年我都会说有，今年，我很干脆的告诉她:没有。她一脸的疑惑，还在纠缠，不对！有！我每年都会有礼物！那是妈妈送给你的。我很平静的告诉她，她沉默了一会，说，我说怎么想要什么有什么呢，哈哈！就这样，她的童话梦结束了。
前几日，姑娘写着作业突然很高兴的告诉我:妈，我收到情书了！哈哈，我故作镇定的和她一起高兴，:男生女生？是只给你自己的吗？她说:有好多人的.名字！哈哈我又问:我看看，都写嘛了？她却说:这是个人隐私，不能看，再说，也没在我这。哈哈！孩子还是很高兴的样子，晚饭时，我也很轻松的把这事告诉老公，让孩子觉得，这样的事情可以分享，以后任何动向还可以跟妈妈说，呵呵，老公反应也平和，所以这一插曲就过去了。平安夜，孩子突然想起了什么，然后从卧室里拿出一个饼干，说:妈，给我写情书的那个人，送给我一块饼干，而且只给了我自己。这次。她强调了只给了自己，呵呵，然后，很大方的分了我一块，我接过饼干的一瞬间很纠结啊，接下去我怎么说呢，我接着闺女分享给我她的圣诞礼物，是何等的滋味，呵呵！然后她又很开心的分给了她爸一块，她爸这次也很沉默，哈哈！孩子是大了，还是小了，反正她和她的同龄人开始懵懂，我欣喜她长大了，担忧以后我的责任重大，呵呵，谁没有年轻过，每一个阶段都是必经的过程。
记录她的童年吧！
日常病程记录范文 第6篇
20xx. xx. xx. xx Am
今日xxx主治医师查房检查过病人并翻阅病历后认为：“该病例可以不做骨做穿刺，根据门诊检查结果，可以明确诊断为‘急性淋巴细胞性白血病’。病人出血倾向明显，内出血不能排除。虽然不是急性粒细胞性白血病，但也有发生DIC可能，应与实验室联系做有关DIC的检查。目前以抗感染、止血、化疗为重点，化疗可以选用 VIP方案（长春新碱、强的松），待DIC检查明确后再进一步调整治疗方案。”xxx 主治医师的指示已执行。
医师签名：xxx
日常病程记录范文 第7篇
在生活中我们可能会出现一些意外，比如说被开水或是油烫伤，这种情况出现后大家一定要掌握好正确的处理方法，如果处理不当的话，不仅无法使烫伤的情况得以缓解，还可能会加重病情，或留下难看的疤痕，那么，究竟烫伤如何处理好呢？下面，专家就来给我们介绍一下烫伤后的正确处理方法。
在不小心被烫伤之后，很多人会选择用牙膏来涂抹，其实，这种做法是不科学的，它非但不会使伤处愈合，可能还会导致病情加重，因此，合理的处理烫伤是很重要的，下面专家来讲
讲烫伤如何处理好。
手烫伤了如何紧急处理
烫伤按病程轻重可分三度，
采取“冷散热”的措施，在水龙头下用冷水持续冲洗伤部，或将伤处置于盛冷水的容器中浸泡，持续30分钟，以脱离冷源后疼痛已显著减轻为准。这样可以使伤处迅速、彻底地散热，使皮肤血管收缩，减少渗出与水肿，缓解疼痛，减少水泡形成，防止创面形成疤痕。这是烧烫伤后的最佳的、也是最可行的治疗方案;
如果是
一度烫伤
如果是
二度烫伤
以上就是专家关于烫伤如何处理问题的解答了，希望在平时生活中大家能够多加小心，尽可能的避免出现烫伤的现象，要是不慎被开水烫伤了，则应采取正确的处理方法，如果烫伤的面积比较大，情况比较严重，应及时去医院进行诊断和治疗。
日常病程记录范文 第8篇
病程记录怎么写
病程记录是病人入院后的病程经过记录，具体详细地反映病情演变过程和诊疗经过，是病历的重要组成部分。
（一）首次病程记录
1.首次病程记录应将病人的主诉、主要症状、体征及检查结果进行概括描述，不得与入院记录内容雷同，并提出初步诊断或诊断分析，制定下一步诊治计划。
2.诊断分析
将主要症状、体检发现及检查结果进行综合归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊断理由及主要鉴别诊断。诊断明确者
可列举诊断依据。诊断依据要充分。有多个诊断时，按主次逐条分析。各项诊断依据按顺序排列。
3.诊疗计划
根据诊断或初步诊断，有针对性地确定进步检查项目及具体完成时间，如“行肝功能、‘肾功能检查，于4月I日前完成”,不可用“对症处理，完成术前准备，择期手术”等笼统性词句。治疗上，针对主要疾病首先阐明治疗原则，再依原则写出具体治疗措施，用药时写出具体的药物名称、剂量、用法、疗程。对外科住院病人中的择期手术者，要写出拟手术名称、做何术前准备、注意有无手术禁忌证，必要时可建议用何麻醉。上级医师必须亲自审定计划，并监督才旨导实施。
4.对新入院的疑难危重病人应立即检诊，并报告上级医师实施三级检诊。对一般病人，上级医师必须在24小时内进行检
诊。首次病程记录要较详细地记录上级医师对病情的分析及诊治意见，要有具体内容及上级医师的姓名、技术职务，不得含糊地记为“上级医师看过病人”
5主治医师以上人员进行检诊并书写首次病程记录时，要注明技术职务或行政职务，如“主治医师：徐晓”.一般病人的首次病程记录可不写上级医师检诊情况，但一周内要有科主任查房记录。
（二）一般病程记录
一般病程记录主要记录病人入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序书写。
1.患者当前的主诉、病情变化、体检及检验重要发现，病情分析及诊治工作进行情况。
2.诊断及治疗性穿刺过程、取材送检结果的初步分析及处理情况。
3.临床治疗性手术操作如心导管、射频消融术、电除颤、
入疗法、ERCP等操作过程及结果。
4.主任医师、主治医师及其他上级医师巡诊或会诊意见是临床教学的重要内容，宜详细确切地记录。
5.有关患者的特殊检查结果如血液生化，水、电解质，血气分析，免疫学指标，心电图及声像学结果等，均应及时结合临床病情加以分析及处理，并随时记录其纠正情况。
6一切诊疗手术记录及有关手术科室的手术记录、术后病程记录等。
7.对长期住院病人要写阶段小结，每月一次，包括本阶段的病情变化及诊疗情况，病人目前情况及今后诊疗打算，必要时重新修订诊疗计划。
8.他科或外院会诊的意见，新诊断的确定或原诊断的修改及其依据。
9.行政领导的重要指示，家属及有关人员的反映或要求，与家属或单位人员谈话内容。
10.病程经过中的其他各项记录，如会诊记录、病例讨论记录、手术记录、交接班记录、转科记录、出院记录等。
11.患者出院时写出院小结，总结入院后的病情演变、诊疗过程及效果，出院时情况，最后诊断及嘱咐。患者死亡时写抢救记录、死亡小结及死亡讨论，总结经验教训。转科（院）患者，写转科（院）记录。
（三）写病程记录注意事项
1.病程记录应另开新页书写。“病程记录”位于病历纸中央，左边注明年月日（必要时记至时、分））
2.病程记录由住院医师或值班医师书写。有实习、进修医师时，由实习、进修医师书写。带教医师或上级医师要及时检
查，作必要的修改和补充，并签全名。
3.切忌记流水账式病程记录或繁琐而重点不突出的病程记
录，要体现出及时性、连续性、全面性、准确性、科学性的特点。
一是记录要及时。危重抢救病例应随时记录，并标明具体时间。非在班时间由值班医师记录，重病者至少每天记录一次，一般病例3天记录一次，病情稳定或慢性病例最长间隔时间不得超过5天。大、中手术后3天，每天至少记录一次，以后根据病情确定间隔记录时间。会诊记录、手术记录、特殊检查和特殊治疗记录不能作为一次病程记录计算间隔时间。
二是要注重病情记录的`连续性。如入院时的阳性症状、体征，何时减轻或消失，在病程记录中要有所体现。
三是要注重病程记录的全面性。前面提到的病程记录应包括的11项内容，要注意涵盖。
四是记录内容要准确。如血压下降、白细胞升高，要有确切数值，避免似是而非的含糊语句。
五是要注重病程记录的科学性。病程记录一般要符合疾病的演变规律。
（四）脑程记录的格式
日常病程记录范文 第9篇
【摘要】目的：简化护理文书，减轻护士负担。
方法：采用省厅下发表格和医院自设表格应用于临床科室观察使用效果。
结果：护士书写病历时间减少了，在患者床边时间增加了。
结论：表格式护理记录单简单、方便、实用，观察、记录的项目明确，内容具体，避免了护士的主观判断，值得推广。
【关键词】护理记录;表格式;设计;应用;体会
6月，湖北省卫生厅、湖北省护理质量控制中心根据_“取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时”的要求，下发了新版《湖北省护理文书书写规范》。
我院按照要求启用了《住院患者首次护理评估单》、《手术科室护理记录单》、《非手术科室护理记录单》、《引流管(导管)观察记录单》、《出入液量记录单》、《ICU护理记录单》、《手术清点记录单》等。
同时，结合医院具体情况，广泛征求意见，本着责任、安全、方便、实用的原则，制定了我院的《患者住院须知》、《护理安全健康教育实施记录表》、《手术(非手术)健康教育表》、《生命体征(症状)观察记录单》、《压疮观察记录单》，并从209月开始执行。
现将做法和体会介绍如下。
1 表格记录要求
普通患者需要完成《住院患者首次护理评估单》、《患者住院须知》、《护理安全健康教育实施记录表》、《手术(非手术)健康教育表》。
其中，《住院患者首次护理评估单》是对患者基本情况的全面评估;《患者住院须知》重点强调的是具备完全民事行为能力的人在住院期间对自己的行为负责;《护理安全健康教育实施记录表》涉及到患者坠床、跌倒、烫伤、误吸、自杀等相关安全问题;《手术(非手术)健康教育表》包括了疾病、药物、检查、康复、手术前后等相关指导以及特殊检查(治疗)、侵入性操作的告知，它贯穿于住院始终。
以上均有患方的签字认可。
在《手术(非手术)健康教育表》内增加了护士长、业务组长的效果评价。
危重患者是在普通患者记录的基础上增加了《手术科室护理记录单》(见表1)、《非手术科室护理记录单》(见表2)。
它为表格式，设定表格项目突出了重点观察、记录内容，并留有空白栏可自定内容记录专科情况，其他栏内则记录在设定表格项目内不能表述清楚的病情变化过程(PIO记录。
病重患者每天记录一次，病危患者每班记录一次，病情发生变化随时记录。
要求：客观、真实，正确、及时、完整、规范。
特殊专项护理记录单
《引流管(导管)观察记录单》(见表3)：适用于各种管道的观察，并留有空白格及其他栏，便于护士记录并可增加观察记录内容。
《生命体征(症状)观察记录单》(见表4)：适用于单独测量生命体征的患者，并留有空白项目栏记录专科的内容和单位。
如：体重kg、腰围cm、腹围cm、血糖mmol/ml等。
《出入液量记录单》(见表5)：适用于单纯记录出入液量的患者。
以组为单位，记录溶质名称，简单、方便、清晰，避免了纸张的浪费。
《压疮观察记录单》(见表6)：适用于带入压疮及院内发生压疮的观察记录，并对常用的护理措施进行编码，便于护士记录。
《ICU护理记录单》：适用于ICU专科护理记录。
《手术清点记录单》：适用于手术室的物品清点记录。
2 临床应用体会
护理文书多为表格式，护士记录简单、方便、实用，缩短了护理文书书写时间，由原来的1―2小时天减少到30―50分钟天，避免了护士陷入大量的文字书写中。
护士回归患者床旁，落实了基础护理，重视了专科病情观察，体现了以病人为中心的服务理念，满足了患者生理、心理、社会、文化的需求，提高了工作效率和满意度。
观察、记录的项目明确，内容具体，重点突出，体现了专科护理特点，增加了患者信息的收集，最大限度的减少护理人员的主观意识，使护理文书更加客观，有效地杜绝了记录的盲目性和随意性。
在简化护理文书过程中，要求护士根据病情的需要，客观、正确的评估，不能机械、刻板地执行[1]，要以法律责任和患者安全为底线，规避风险的发生。
对医患双方意见不统一者、不能配合治疗护理者、有自杀倾向行为异常者、病情复杂或年龄较大易私自外出者以及输血全过程等都应进行如实的记录。
3 存在问题及对策
随着社会的'进步，运用法律武器保护自己已成为一种常识[2]。
简化护理记录后，护士长、护士们又心存疑虑，担心一旦出现医疗纠纷，我们的记录不能提供有效的法律依据。
因此，作为管理者，应注意培养护士从法律角度审视护理记录的严谨性和重要性，真正理解护理记录的作用和保护护患双方合法权益的意义，记录不在于多，而在于它的内涵和有效性，医护记录不相符，废话、套话、空洞无内涵、繁琐无重点的病历很难成为有效的法律依据。
要让护士明白，每一次护理记录都可能成为一个有利或不利的证据。
由于表格种类较多，随着患者病情的不断变化，观察重点的转移，医嘱的修改，表格也需要发生更换，在表格的挑选方面需要加以指导。
同时，在表格应用方面护士不能很好地把握，在空白栏内未记录观察到得专科内容而是记录在其他栏内或是重复记录，造成了记录繁琐，纸张浪费。
另外，为了增加记录项目，多种表格采用的是横式版面，应注意表格右移，预留出装订线部分。
由于表格式护理记录单仅使用4个月，还有待于进一步完善和提高。
虽然在各医院护理文件书写规范中规定了护理记录的内容和要求，但因临床科室对其理解不尽相同，且近年来各医院的护理记录形式多样，记录繁简程度也各不相同[3]。
因此，作为护理管理者如何保证护理文书的有效性，使之能够成为举证倒置的依据，又能简化记录、提高护理质量促进工作，是我们需要进一步研究探讨的问题。
护理文书的“瘦身”是响应_号召，向“夯实基础护理，提供满意服务”迈出的有效的一步。
参考文献
日常病程记录范文 第10篇
[优秀作文]成长记录
我是一个在上初中的男生！我个子不高！跑的不快！与同龄的'小伙伴们相比我没有他们有力气！但是我天真，快乐，我没有“学霸”一样的智商，但我会更加努力！逃避“学渣”的称号！今天就以一篇回忆录的形式，来说明我对童年的思念！
童年大家都认为是一个天真无暇的地方，但我认为现在的小学生心里太成熟！上小学就应该活的逍遥自在，所以我也希望同学们好好珍惜你六年的同学！六年的时光！因为我就是这样一个人，在小学经常和女同学闹矛盾，总是希望快点来到初中！但是我错了，上了初中就觉得小学的时光多么美好！那美好的校园!天真活泼的同学，还有慈爱的老师！
记得有一次和同学闹了矛盾，那个同学告诉了老师，于是老师找我谈了话！回到教室，我差不多一个礼拜没和那个同学说话，知道那天！我遇到一个方程题不会写，老师说让同学辅导你吧！我正在犹豫不知道找谁帮忙，然而那个同学主动找我，给我将那到方程题。那个同学跟我到了歉，[优秀作文]成长记录我也跟她道了歉！就这样我们和好如初了！
这就是童年！它让人回味！让人心酸！让人掉下怀念的眼泪！
日常病程记录范文 第11篇
20**一2一4 10:20
患者王某某，女，19岁，学生。因间歇性发热伴四肢关节痛 16个月，于20**年2月4日上午10时20分入院。
患者近一年半常不规则发热、多汗，有时体温高达39℃以上，并伴有四肢关节游走性肿痛，服用解热镇痛药暂时有效，近一个多月来上述表现加重而入院治疗。体格检查：体温℃， 脉搏94次/分，血压120/85mmRg.慢性病容，神志清晰，自主
体位。咽部轻度充血，扁桃体II“肿大，无脓性分泌物。心界正常，心率94次/分，节律规整，心尖区第一心音低钝，可闻及II级吹风样收缩期杂音，不传导，A2二P2.肺及腹部无异常。四肢关节活动无异常，双肘关节、前臂伸侧及胫骨前皮下可触及多个直径约3 -5毫米大小的结节，较硬，不与皮肤勃连，有轻度压痛。双侧腕关节及踩关节肿胀，指关节无异常。实验室检查：
x 10'2/L,HbllOg/L,WBC7. 1、10,/L,N28% ,L72%,血沉60mm/h, ASO1:+）。ECG示①窦性心律；②ST段： II、 AVF、V3一v5下移一0. 075mV,伴有T波低平。
诊断分析：依据：①患者为青年女性；剧是期间歇性发热伴四肢关节疼痛；③四肢关节附近有皮下小结；④第一心音低钝，心尖区听到不传导的收缩期杂音；⑤血沉增快，ECG有sr一T 改变。诊断：风湿热（活动期）。
诊疗计划：①卧床休息，软食，测体温一日4次；②青霉素 80万单位，肌注一日2次，以控制链球菌感染；③暂不用抗风湿治疗，先行检查观察；④查肝功、免疫球蛋白、类风湿因子、抗核抗体、E玫瑰花结试验、狼疮细胞等，以排除其他结缔组织病；⑥皮下小结活检。
赵某某主治医师上午检诊病人，同意风湿热（活动期）诊断，共同制定了诊疗计划，并嘱：①密切观察病情变化；②尽快完成各项检查。
李某某
2.一般病程记录示范
20**一2一6
患者入院两天，病情稳定，仍有低热（℃ -38t），关节肿痛未加重。今日上午王某某主任医师查房，听取病史汇报及查体后，认为根据病人表现为大关节游走性肿痛、皮下小结、血沉增快、心电图有ST - T改变，结合以上其他鉴别性化验检查
均为阴性，可以排除结缔组织病，如类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。同意原诊断及处理意见。指示开始使用抗风湿药物，先口服阿司匹林0. 9g,每日3次，注意消化道反应。若有高热时可合并使用强的松10mg,每日3次。鉴于病人出现多个皮下小结，嘱查24小时尿液尿酸定量及关节摄片，以排除痛风。已开始抗风湿治疗，要密切观察病情变化。以上遵嘱执行。
李某某
日常病程记录范文 第12篇
今天我值日生
今天是星期一，又该请值日生了。这是小朋友最想争取的一件事。每个人都坐得端端正正，都希望老师能选到自己。当我选到第六组时，当然不会例外，我选了他们中间坐得最神气的马天超。“啊”小朋友一下就炸开了锅，议论了起来。乐乐说：“马天超总是爱打其他的小朋友，他能当小组长!”金毅很不服气地说：“马天超上课总爱拉我的辫子，老师，他不应该当小组长，我都坐得比他好!”胆小的家家也说：“老师，我觉得他不乖，他乖了才能当小组长。”
小朋友的意见还真不少。马天超听了也很不好意思地低下了头。我走到他面前，还是把值日生的牌子挂在了他身上，并且摸抹头说：“我相信马天超会是个好值日生的!老师相信你!”刹那间，我看见他的脸红红的。课间，很多小朋友在玩游戏区的玩具，小雨手里拿着平时马天超最喜欢的“冲锋枪”。我正纳闷儿：“今天马天超怎么不玩了?”马天超说：“今天我是值日生，我要做好小朋友的榜样!”
一星期过去了，我请小朋友评评他这周的值日生当得怎么样。小朋友异口同声地说：“马天超进步了!”乐乐说：“他平时不再欺负其他小朋友了，他进步了!”杨杨说：“他不再拉我的辫子了，他是个好值日生。我喜欢他当值日生!”小雨轻轻地凑到我耳边：“马天超比以前乖了!”
听了小朋友的心声，我更加坚定了我的选择。
日常病程记录范文 第13篇
爱心故事演讲比赛
昨天，室外空气骤冷，但我们幼儿园的五楼活动室内却暖意浓浓。因为这里聚集着四个大班幼儿，正在开展“爱心故事演讲比赛”。在全体师生“感恩的心”歌曲召唤下，每个班经过层层选拔出来的两个故事大王，又开始了年级组的比赛，一个个好听的“三只蝴蝶”、“小螃蟹救青蛙”、“下雨天”等充满着爱心的故事，吸引了在场的所有师生，他们时而为故事中的紧张情节凝神;时而为故事中的爱心洋溢动心;时而又为故事中的美好结局喝彩。演讲的孩子在比赛中胆量和口才得到了锻炼，听故事的孩子在不同的故事中得到了启发、受到了教育，组织的老师们更坚定了继续全面铺开“爱心故事人人讲”的活动方案。
其实，我们大班的这次“爱心故事演讲比赛”，是在响应学校组织开展的“营造书香校园”的读书节活动。不光发动老师们读好书，写心得体会，还要求全园幼儿也加入到读书节活动中来，从小养成爱书、读书的良好习惯。在期初，我们就成立了园幼儿广播室，每周一和周四安排一两位大班幼儿进行校园故事广播，不但引起了一股读书乐热潮，而且激发了孩子的学习积极性，都以能进行广播为骄傲。
爱是教育的生命，在老师和家长们的爱心教育下，我园小朋友都懂得了如何感恩周围朋友对自己的爱，孩子爱爸爸、妈妈，爱爷爷、奶奶，爱同伴，用他们的爱心故事，来表达自己心中的一份浓浓爱意。
日常病程记录范文 第14篇
一、概述
医护记录是医院重要的档案资料，又称病历，我国_定名为“病案”。病案是病人就医的全部医疗、护理记录，由门诊病案和住院病案两部分组成。门诊病案包括首项、副页、各种检查报告单。住院病案包括①医疗记录，是医生采集病史和检查、诊治的记录，有医嘱单、入院记录、病程记录、病历、出院记录、转科记录、会诊记录等。②护理记录，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施，有体温单、医嘱单、医嘱记录单、特别护理记录单、护理交班记录、责任制护理记录等。③检验记录，是各种检验的报告单和诊断性检查的报告单，有心电图、胸透、同位素、超声波、病理检查报告单，以及内窥镜检验报告单等。④各种证明文件，有病员所在单位的有关证明、住院通知单、病危通知单等。
（一）医疗文件的意义
1．诊断治疗护理的依据 病案是医务人员临床初中的原始记录文件，完整的病案记录是诊断、治疗、护理的重要依据。当病人出现危急情况，或再次入院治疗时，都需要根据既往的病案资料加以综合判断分析，才能作出正确的处理。
2．教学科研的重要资料 完整的病案资料是医学和护理教学的重要教材，也是开展科研工作的重要资料。
3．医院管理考核的重要信息和参考 病案的书写与记录可反映医院的服务质量和技术水平，它既是医院管理的重要信息，又是考核医护人员的参考资料。
4．医学统计的原始记录 病案资料是医学统计的原始记录，可提供防病治病和流行病学的调查。
5．法律的证明文件 完整的病案资料具有重要的法律作用。凡属伤残处理、医疗纠纷等一些政治部门的诉讼案件，其调查处理的过程都要将病案记录作为依据加以判断，以明确医院、医生、护士等有关人员有无法律责任。
（二）病案的书写要求
1．记录必须及时、准确、真实、完善，内容简明扼要，医学术语运用确切。
2．用红、蓝钢笔书写，眉栏、页码必须填写完整，记录者签上全名以明确职责。
3．文句通顺、字体清楚端正，不得涂改，剪贴，或滥用简化字。
二、体温单
见附录。
三、医嘱与处理
医嘱是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施，是护士完成诊治计划查核的依据；由医生开写，医护人员共同执行。
（一）医嘱的内容
医嘱内容包括医嘱日期、时间、床号、姓名，护理常规，护理级别，饮食，卧位，隔离种类，药物治疗及其它治疗（药物治疗应写明药名、浓度、剂量、用法、时间；手术治疗应写明手术时间，麻醉种类、手术名称、术前用药等），特殊检查与化验，医生签名等。
（二）医嘱的种类
1．长期医嘱 有效期在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。
2．临时医嘱 有效期在24小时以内，只执行一次。应在短时间内执行，有的须立即执行。
3．备用医嘱 分长期备用医嘱(prn)和临时备用医嘱（sos）。
（1）长期备用医嘱 有效期在24小时以上，无停止医嘱一直有效；需要时使用。如氧气吸入prn.有的长期备用医嘱必须说明每次用药的间隔时间，如哌替啶50mg im q6h prn。
（2）临时备用医嘱 必要时用，仅在12小时内有效，过期尚未执行即失效。如_50mg im sos.。
（三）与医嘱有关的记录表格与书写要求
1．医嘱本（见附录）医嘱本由医嘱单装订而成。是病人疹疗、护理措施的准确记录。病区内每一医疗小组病人共用一本，或分“日间医嘱本”与“夜间医嘱本”，或分“长期医嘱本”与“临时医嘱本”。
（1）每晨交班前由办公室护士用蓝笔写“日间医嘱×年－×月－×日由晚班护士用红笔写“夜间医嘱×年－×月－×日”。
（2）所有医嘱均由医生直接书写，并签名方有效。在紧急情况下可使用口头医嘱，但护士必须复诵一遍, 确认无误，方可执行，事后仍须由医生及时补写医嘱，执行护士也必须在医嘱单上签名。
（3）两项医嘱之间不得留有。写错或取消医嘱时，不能任意涂改，应在该医嘱后用红笔写“作废”二字。
（4）护士执行或抄写医嘱，以及对尚未执行或须次日执行的医嘱，均须在相应医嘱前做标记，避免遗漏。医嘱前打钩标记的顺序、大小要规范，不能超格、涂改。
（5）严格执行医嘱核对制度。医嘱须每日进行核对，核对医嘱者用红笔签名于最后一条医嘱“核对者”一格内；每班护士必须核对上一班护士已处理的医嘱，并用红笔签名于下一格，每周应进行总核对。
（6）日间医嘱结束，用红笔划两条斜线，夜间医嘱结束用蓝笔划两条斜线。斜线间距要统一，斜线上下占两格，以示分隔。
（7）医嘱本用完后需保存一年，以备查用。
2．医嘱记录单（见附录）医嘱记录单是病人住院期间全部医嘱的记录，为病历的组成部分。它不仅是重要的参考资料，也是入帐收费的凭据，应长久保留。
医嘱记录单有“长期医嘱”和“临时医嘱”两栏，按医嘱开写顺序转抄，两栏的日期应对齐。
医嘱及执行治疗时间的写法，以24小时计，如上午7时写作7：00，中午12时写作12：00，午夜12时写作24：00，午夜12时5分，则写作第二天的日期，时间为0：05。
长期住院病人医嘱记录单页数超过3张，必须整理医嘱（外科系统及内科抢救病人可酌情6张整理一次），其方法；在临时医嘱栏内用蓝笔写明整理以上医嘱及日期、时间，并在其下划一红线，将未停止的医嘱按原先写的顺序抄于红线下面的长期医嘱栏内。如有空格应用红笔从左到右顶格划一斜线。
3．执行单（本）包括注射单、服药单、护理单、饮食单等。其内容抄自长期医嘱，是护士工作的依据。
（1）按性质将长期医嘱分别抄至注射、服药、护理、饮食单。未注明用法的医嘱，均属于口服给药范畴。
（2）按床号顺序抄写，两床间隔3－5行以便增删。
（3）床号、药液浓度、剂量、夜间执行时间均须用红笔书写。
（4）医嘱执行时间按24 小时计算安排，如为1／日，写8；2／日写8－16；3／日写8－12；4／日，写8－12－16－20；1／8h,写成8－16－24；1／6h，写8－14－20－2；1／晚，写20；1／隔日，写8／双日或8／单日。
（5）饮食单每个病人一份，通知营养室配膳后，按床号顺序排序，病区集中保管。
日常病程记录范文 第15篇
暑假的课上完后，老师推荐了几本书。我准备去图书馆找读书。
来到图书馆，这里很凉快，大家都静悄悄的用心看着书。我开始找书了，我先在右边找书，找了两排都没有找到。我想这本书是老师推荐的，那一定是在老师经常找书的地方。我跑到空调的旁边，仔细找着，不一而儿，就找打了一本《塔克的郊外》和一本《浪漫鼠德佩罗》。我拿了《塔克的郊外》认真的读了起来。我坐在靠近空调旁边的桌子，看着看着，有几个人来到了和我一个桌子上。他们总是不停的说话，而且声音很大。我被吵得没心思继续看了。于是我跑到了靠近里面的位置上去了。一转眼，2个小时就过去，这本书我也看完了。我去换书的时候，看见了我的同学甘若雨也在认真的看书，我没有去打扰她。第二本书看了没几页，爸爸就接我回去了。
第二天，我把《浪漫鼠德佩罗》也看完了。第三天，我又去了图书馆，怎么也找不到老师推荐的书了。我很着急，我看见了《柳林风声》这本书，我读了起来，快读完的时候，我看见了一个暑假在老师家上课的同学，他叫鲍玮豪。我走上前跟他打了招呼，然后继续读书。在图书馆的时间，总是过的特别快，不一会儿，爸爸就来接我回家了。
这三本书很好看!在书的海洋里，不觉得热，不觉得无聊。
日常病程记录范文 第16篇
护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记载了病人在住院期间治疗、护理的全过程，反映了病人病情的演变过程，具有重要的法律效力。
2006年我们通过对护理记录质控检查发现，在实施记录中存在着一系列问题，针对存在的问题，采用了相应的对策，取得了良好的效果。
1 存在的问题
护理记录不能体现护理动态过程：护理记录要求记录的是住院病人在住院期间治疗护理的全过程，但我们在检查中发现护理记录只体现了病人在住院期间的阶段性记录，总结性记录少，未能体现病人在住院期间病情演变的动态过程。
而目前护理记录没有统一的书写标准，没有确定护理记录频率，多数护士只记录某一天、某一时的病情及护理措施。
护理记录缺乏连贯性，看不出病情发展的转归：护理记录不同于交班报告，要体现出护理的连续性，特别是上一班次，病人采取治疗和护理措施后而在下一班次出现结果的，下一班要准确记录病人的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录，但在检查中发现部分护士不能及时记录。
护理记录不能体现护理行为：护理记录内容没有突出护理专业特点，首次护理记录内容多为病人的病情以及医嘱的内容，护士缺少对病人的体格检查，造成与医疗内容重复，而病人入院后护士对病人实施的护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又很少体现。
护理记录内容空洞，记录与事实不符：由于护士工作不深入，观察不仔细，加之部分年轻护士业务水平不高，对各种疾病需重点观察记录的内容，心中无数，记录无具体内容，甚至有护理记录与事实不符的现象。
护理记录对病人精神、情绪等心理状态观察、记录不够： 部分护士在观察中多注意躯体、局部的病变，而对心理状态的变化、家庭社会因素的影响等关注不够，进行身心护理的措施不具体，护理记录上只见疾病不见人的记录，影响了护理质量和效果。
护理记录中护理人员缺乏法律意识：在护理记录中对病人不遵医行为护理人员缺乏法律意识，缺乏自我保护意识，由于在护理记录中无任何体现，一旦病人因此有不良后果，病人或家属可能会否认自己的不遵医行为，给举证带来被动。
2 对策
加强护理人员的法律意识，提高护理质量：组织护理人员学习与医疗护理相关的法律法规，在懂法的基础上学会用法，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立起医疗纠纷重在防范的观念，鼓励护士参加各种形式的学习，不断提高自己的业务水平，提高护理质量。
日常病程记录范文 第17篇
记录成长相册优秀作文
你家里有相册吗？那些厚厚的相册，记录了你的成长，我们看看下面的记录成长相册优秀作文吧！
我有一本厚厚的相册，它记录了我成长的每个阶段，记录了许多我以前的趣事。
幼年——天真
翻开第一页，一个五岁不到的孩子拿着一个苹果，脸上洋溢着笑容。这就是小时候的我。那时，我是那样的天真。每天下午，我总会到对面隔壁家蹲着，问我在干什么？告诉你，我在淹蚂蚁。墙上总有一个个小洞，而蚂蚁在里面进进出出，便感到奇怪，总喜欢拿水泼它们。但毕竟是在墙上，蚂蚁洞安然无恙，我却被淋湿了上衣。
小学生——机灵
继续往下翻，映入眼帘的是：我踩着一个滑板，动作显得小心翼翼，看上去，很笨拙。其实，那时的我已经很机灵了。那段时间，突然对课外书有了强烈欲望，上学时看，回到家继续看，经常熬夜妈妈当然不允许。我只好等妈妈睡下后，再蹑手蹑脚的将书“偷”来，躺在床上看，因此，才看坏了眼镜。现在，每天都要带着一副笨重的眼镜。
长大后——懂事
相册中，大部分都是长大后的照片，也就是从这儿开始，我觉得自己要独立，要更加懂事。那天，是妈妈的生日，从我记事起，我就没有给妈妈过过一次生日——都是她给我过生日。这次可不同，我策划着给妈妈过一次生日。当然不能平淡地过，得有蛋糕，我攥着舅舅给我的钱走进了蛋糕店。就像给我过生日一样，我也要给妈妈过一次生日。晚上，一家人团聚在一起，中间是我送的`蛋糕。妈妈欣慰的笑着。幸福不在我的生日里，而是在妈妈的生日里。
看似琐碎的小事，可是在我的成长过程中留下了属于它们的足迹。当我再次翻开这本属于我的相册，也乐在其中。
日常病程记录范文 第18篇
《离园倒计时》的感动
本周我们开始进行本学期大班建构式教材的最后一个主题《离园倒计时》。孩子们就要毕业了，这是一个特殊的时刻。三年的朝夕相处构成了人生初始最动人的画面;离别的依惜，升学的惊喜，交织成离园之际的复杂情感。在“离园倒计时”这个洋溢着感情色彩的主题里，我们在活动前就努力营造温馨、感人的氛围，让幼儿园里原本习以为常的人、事、物顿时在孩子眼前鲜活起来。
今天的第一个活动是科学活动《告别时刻》，活动前我事先布置了幼儿从家中带来了挂历，每组一本，活动中我带领幼儿一起认识了日历，知道了一年有几个月并且了解了每个月有几天，在分组讨论中告诉幼儿要毕业的日子，然后让幼儿在日历上把它找出来，并且一起数一数还有几天就要告别幼儿园了。在第一个活动进行的时候，我明显地感觉到有的幼儿已经开始有点体会到了分离的气氛，特别是晨宇小朋友，他在那儿只是默默地数着，最后只听到他在自言自语地说：“还有一个月就离开幼儿园了，我可真不想离开”。
在二十分钟的餐点时间过后，带着第一个活动的情绪我开始了今天的第二个活动艺术活动《友谊地久天长》。活动开始后，在简短的谈话时我让幼儿接着第一个活动的内容谈一谈：一个月以后你要离开幼儿园了，舍不舍得幼儿园啊?最舍不得幼儿园的什么?离开幼儿园以后我们还是不是好朋友?这些问题的抛出，无形中给幼儿渲染了一种分离的气氛。然后我开始介绍今天的新授歌曲的题目及内容，并请幼儿听老师轻轻地哼唱一遍。欣赏完后，我问幼儿：“这首歌中你们听到的最多的一个词语是什么?”大部分的幼儿都回答是：“友谊。”然后，我向幼儿解释了一下这首歌中这个幼儿比较不容易理解的词语，如：“怀想”、“相忘”等。原本在课前备课的时候我就设想到今天的课可能会有小朋友掉眼泪，没有想到等我第二遍完整演唱这首歌曲的时候，掉眼泪的小朋友数量如此之多是我始料未及的，特别是晨宇，他是个情感特别细腻的男孩子，哭得是全班最厉害的。搞得我演唱的时候也鼻子酸酸的，眼眶红红的，一度有点唱不下去。
是啊，现在这个班级的小朋友是我从小班、中班一路带到现在的大班，三年的时间，我们彼此有了很深的感情，在活动时我对幼儿解释过三年的含义：“三年的就是三本日历那么厚，就是三个365天。”而如今我们马上要分别了，心中有很多舍不得。也许，对于分离幼儿不能体会地像我们那样深刻，但是在活动中，那幕动人的情景都深深印在了幼儿的心里。虽然他们即将离开幼儿园，踏入小学的殿堂，但在幼儿园的快乐生活将永远留在他们心中。
日常病程记录范文 第19篇
时间：月10日13:30
地点：优质护理病房-内一科、内二科
查房的主要内容：
1、试点病房护理人员的岗位职责掌握情况。
2、优质护理病房责任护理护理常规掌握情况。 参加人员：院长、医务科长、护理部主任、办公室主任、药局主任、后勤科长、内二科主任、护士长、内一科护士长
一、优质护理病房全体责任护士按照二级医院等级评审要求必须明确临床护理内涵及工作规范。每一名护士知晓本岗位职责的要求，各病房执行护士分层级排班，落实岗位责任制，知晓优质护理工作每日工作内容和流程/包括病情观察/基础护理/治疗/康复/健康指导。目前此项工作进展缓慢，护理工作责任分工不明确，责任护士每天不能及时评估病人病情及自理能力。目前护理工作满足不了病人的生活需求，内科护士长业务水平有待于提高。
二、抽查内一科护士薛惠娜冠心病护理常规，回答不全面，不熟练。
抽查内二科护士李冰心，慢性心功能不全护理常规，提示回答比较全面，护理人员在常见病病情观察还没有掌握观察要点，护理措施不符合疾病需求，护士为病人提供健康指导，出院指导不全面，
不具体。
希望优护病房内一、内二科护士长加强护理人员健康教育，护理常规等相关知识学习，在落实方面加强检查及考核，尽快提升护理人员的专业护理水平，专科业务能力，适应目前优护病房工作需要。 年9月院长查房记录
时间：2013年9月15日13:30
地点：优质护理病房――内一科、内二科 查房的主要内容： 试点病房护理人员的培训内容及护理人员考核标准。
优质护理病房在分级护理服务内容落实情况。
参加人员：院长、医务科科长、护理部主任、办公室主任、药局主任、后勤科长、内二科主任、护士长、内一科主任、护士长。
优质护理病房培训内容及考核标准的执行情况
优护病房全体责任护士按照_上级要求认真学习了优质护理三个配套文件，住院患者基础护理服务项目，基础护理服务工作规范，基础护理技术服务规范等相
关文件的学习及培训，责任护士在工作中明确工作要求，逐渐的深化基础工作的落实。护士长能按示范病房护理质量标准检查，工作逐项落实，完善病房基础护理和生活护理工作及病房标识清楚，有警示标识。 内一病房责任护士在分级护理服务上，工作有待于加强，护士巡视病房不及时，责任护士为病人提供健康教育不及时，目前责任护士还不能根据病情正确实施专科护理，在基础护理方面，基本能满足病人需求。
日常病程记录范文 第20篇
年、月、日、时、分
主要症状、体征和有关检查
诊断分析
诊疗计划
上级医师检诊情况
医师签名
2.一般病程记录
年、月、日
简述当日或近日的病情变化、治疗效果，上级医师的病情分
析和诊疗意见，有关的检查结果及医疗、护理应注意的事项等。
医师签名
（五）病程记录示范
1.首次病程记录示范
日常病程记录范文 第21篇
我家的鱼缸里养着两条金鱼,我很喜欢它们,经常刮一些饼干渣和馒头喂它们.
这两条金鱼黑的是雄鱼,红的是雌鱼。黑金鱼的样子张的十分凶猛,全身乌黑,鱼鳞银灿灿的,像是穿着一件乌亮的铠甲.大黑尾巴,像一件黑战袍的下摆,腮一起一伏的,像一个彪形大汉在吹气.整个看起来,它像一位身披铠甲,内衬战袍,颈下长着银须的大将军.游起来像一团乌云在滚动.
红金鱼的头上长着一个红瘤子,像一顶红帽子.尾巴边沿是花的,像一条花裙子.它游起来像一朵红霞在飘动.
这两条金鱼很可爱,尤其是黑的那只.当我刮饼干渣和馒头渣给它们吃的时候,一些粉末浮在水面上,一些沉下去了,它们就用嘴去接,然后才去吃浮在水面上的食物.它们吞粉末时,嘴巴一合,身子就向后一退.我想:鱼的嘴唇向下合时,水就从腮棚排出,产生反推力,所以身子就往后退.
有时候,我看见金鱼用尾巴撑在缸底,呆立不动.我问爸爸这是怎麽回事,爸爸说这是鱼在睡觉.我又问鱼睡觉为什麽不闭眼,爸爸叫我自己去观察.我观察了好久才知道,原来鱼没有眼皮,平时不闭眼,连睡觉也不闭眼。
日常病程记录范文 第22篇
1、书写护理记录时间具体到分钟。
2、书写中注意记录应衔接紧密，不留空行，签全名，以pio记录思路体现护理行为。
3、记录化验检查的阳性结果，不要求书写属于主观分析的内容。
4、无创性的操作包括：术前准备，术后病人的感觉、不良反应、生命体征变化等，需详细记录。
5、对有创性的护理操作，不管病人是否选择做都要在有关记录上签名，以示知情同意。
7、护理记录内容应包括非操作性的护理措施的记录，如巡视病房、重要的教育内容及告知性的护理措施。
8、临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应情况。
9、病人有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，观察同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和嘱观察内容。
10、危重病人记录单应特别强调时间性、包括患者病情变化时间、抢救时间、用药时间、各项医疗护理技术操作的时间、各科专家会诊的时间、病人死亡的时间。具体到分钟.
11、上级护士长查房记录时要记录时间和查房者。其他具体内容记录在另一查房本。
日常病程记录范文 第23篇
山芋套餐
“山芋粥+山芋条=山芋套餐”咋一听到这个名字，你们认为会是什么呢?呵呵还是让我来为你们揭开这个谜题吧!
这是我们班第一次进行“小作坊”活动，虽然孩子们的人数不多，但是他们的激情丝毫没有减退。这一天里孩子们尝遍了一整套“山芋套餐”，由硬到软、由生到熟、由小到大，孩子们吃得不亦乐乎，老师也做得不亦乐乎。虽然只是一个简单的山芋，却让孩子们品尝了不同的味道。
一上午，我们就忙着准备下午的“山芋宝宝”美食活动，而小朋友们则帮着把山芋宝宝去皮。孩子们一个个眼睛瞪得圆圆的，就差流出口水了!准备完之后，让每个孩子都品尝了一小块生的山芋。吃完之后有个孩子高声的叫了起来“真是太好吃了!”趁着这次的机会也让孩子们更好的认识了“山芋”，知道了它们的颜色、形状、及味道。
到了下午，我们在孩子们没起床之前就开始“炸山芋条”了，一边在油炸，另一边锅里的山芋也煮开了，那一阵阵油烟味，就这样飘呀!飘呀!飘到了孩子们的鼻子里，那些孩子突然笑起来说“老师，好香啊!”。。。起床之后，每个小朋友面前都放了一碗山芋汤和一碗山芋条，小朋友们吃得可开心了，老师看的也开心。好多孩子吃完了还想再吃呢!突然有一个小朋友说：“老师，你看这个薯条，像不像肯德基里面的薯条啊!”当时听完我就笑了。还真的很像在吃肯德基里的套餐呢!
这次的小作坊活动，孩子们都很开心。后来我终于发现了原来山芋粥+山芋条=山芋套餐
日常病程记录范文 第24篇
艺术与服装工程学院各班委会议记录 年级:10
班级：服装设计与工程
会议时间：/3/23
会议地点：志道楼107
主 持 人：班主任张元宝
会议主题：学生管理
参加对象：(赴签到表)
会议记录：1、 人为什么总觉得自己空虚 1》、太体谅自己的存在 2》、只在乎自己的存在
2、 生活的'目的：
3、 1》、不要为别人活着，要定自己的生活目标，有自己的起跑点不脱离跑
2》、不要为虚荣活着，要为实质而活
3》、不要为手段活着，要为目的而活
4》、为自己喝彩
3、 组织文化的概念：组织有共同目标、共同理想、共同追求 核心：组织文化价值观
中心：以人为本
4、组织文化内容要求：1》、自我内心 2》、自我改造 3》、自我调空 4》、自我完善
5》自我延续
5、如何建设组织文化 1》、选择组织价值标准 (1)、 立足为本组织的特点
(2) 把握组织要素的协组
2》、强化成员认同 (1)、充分利用宣传手段
(2)、 榜样人物
(3)、培训教育 3》、巩固落实(1)、必要的制度保障
(2)、领导和干部率先垂范
(3)、丰富发展
班长 涂业红
团支书 王康 副班长 曹蕾蕾 副班长 魏明 学习委员 陈叶洁 组织委员 吴丹萍 体育委员 杨文昌 文艺委员 戚冬梅 生活委员 李丹丹 宣传委员 吉华钦
日常病程记录范文 第25篇
考研作弊记录首次记入人事档案
本报讯(记者刘昊)本周末，全国140万考生将走入考研初试考场，其中有近26万考生将竞争北京高校的硕士研究生资格。今年考研，作弊考生将付出更大的代价，“污点”将被首次记入考生人事档案，伴其终身。
9日至11日，全国140万考生将竞争万个级研究生名额，录取率仅为33%，竞争更为激烈。今年全国有万余人报考本市高校和科研院所研究生，来自本市各高校的考生也超过10万人。竞争人大、北大、清华、北师大“四大名校”硕士学位的考生均突破万人，报考北大研究生的考生更是多达万余人。经济管理类、MBA、法学等专业仍是考生青睐的热门专业。清华经济管理学院的报录比竟高达87∶1。
今年研招，英语(二)科目将首次开考，供工商管理硕士等11个专业学位初试选用。此外，从今年考研起，我国开始调整研究生培养类型结构，加大应用型人才培养力度，减少学术型研究生的招生比例，扩招专业学位研究生招生规模。
依据考场规则，看错准考证号，坐错座位应考的考生；未按规定时间答题的考生；抄袭考生；在试卷上作标记的考生，都将被取消该科考试的成绩，将手机带入考场的'考生，各科考试成绩均无效。
以往，考研中作弊的考生，作弊记录只被记入诚信档案，并禁考一年，而今年考研，考生作弊记录还将被同时记入人事档案，不仅“污点”伴其终身，而且还将影响到今后的升学和就业。此外，考生的作弊记录还将被通知学校或单位，作弊考生还将被取消成绩和录取资格，严重作弊的社会考生还将受到党纪或政纪处分，在校生将被直接开除学籍。
日常病程记录范文 第26篇
医学影像技术在临床医学领域中飞速发展，新兴的检查技术与业务层出不穷，一些新的成像技术和方法，例如各种功能成像技术：CT、MR的灌注成像，MR的扩散成像、波普成像，仿真内镜技术、心脏包括冠状动脉的显示等技术不断涌现，这些技术和方法或已广泛术或已初步应用与临床，并显现了各自独特的诊断价值[1]，从而扩大了影像检查的临床应用范围。
而随着影像诊断和技术学科的迅猛发展，各种需要医护人员共同参与的特殊检查也不断涌现，影像护理专业也有了长足的进步，但也具有起步晚、发展快、人员素质参差不齐、护理流程不规范的特点，在工作中只重视患者的检查项目完成情况，而忽视潜在的医疗安全及法律问题，忽略检查项目与医疗病历相吻合，缺乏检查中用药记录、病情观察、检查记录的延续性，造成检查用药及护理的断层，不能体现医疗护理动态过程，从而有可能影响主管医生对患者病情的判断，引起法律纠纷。
在这种新形势下，管理者必须认真查找工作中的不安全因素，排除隐患，防患于未然，保证检查质量，在涉及医疗纠纷时提出重要的举证资料，注重规范和完善各种检查及记录，维护个人、集体和患者的合法权益，为顺利解决各种医疗纠纷的法律依据[2]。
结合_2010年发布的新的《病历书写基本规范》和《护理文书书写规范2010年版》，对影像科检查护理记录单进行了表格化的设计，并于2010年7月应用于临床，取得了较为满意的效果，现报道如下：
1 设计与使用方法
影像检查护理记录单的设计
本着确保患者安全、明确责任、直观实用，书写简便、方便交接的设计理念，认真研究我院影像特殊检查的特点、影像检查的要求，最终形成影像检查护理记录单。
其内容涵盖患者的一般信息、病情特点、检查的特殊要求以及用药剂量及使用方法、用药时间、用药观察记录等内容，见下表：
使用方法
凡是为患者提供特殊影像检查时使用影像检查护理记录单，检查完毕随检查报告单至临床病历中，供主管医生参阅。
2 应用效果
自11月在我院影像科使用影像检查护理记录单以来，病区和影像科对患者的检查方式、用药等大量信息进行及时、正确的传递、沟通和交接，有效的保障了检查用药的安全，体现了患者检查的动态与连续性，保障了医护记录的吻合，充分显示了记录单的真实性、正确性和可靠性[3]。
自使用影像检查护理记录单以来，未发生一例由医护人员操作、查对及观察记录不及时、交接不详而引发的安全隐患和纠纷，完善了影像检查流程，规范了影像科检查护理记录，强化了医护人员的安全服务意识，明确责任划分，避免医疗纠纷，有效地促进了影像科检查及护理质量的提高，杜绝安全隐患，在保障患者安全检查中起到了积极的作用。
3 讨论
世界卫生组织(WHO)于将“患者交接”问题列为“患者安全”中前三位被关注的焦点之一，认为病房之间、医护人员之间、或医护各组内部交接时，沟通裂痕会导致对患者服务严重的联系中断、治疗不当及潜在伤害。
国内学者也认为患者在交接管理中应首先找到关键交接点，分析交接类型和内容，提高交接质量，从而使传递的信息损失最小化[4]。
从而提高患者诊治效率，降低医疗风险。
总之，影像检查护理记录单营造了病区、影像科、患者互赢的局面，有效地减少了检查过程中不良事件的发生，为更好地推进优质服务创造了必要的条件。
下一步我们将影像检查护理记录单与医院的信息管理化系统衔接，利用信息系统传递影像检查流程，使信息传递更为准确、便捷，进一步完善特殊检查风险管理，以确保影像检查工作的安全与质量。
参考文献：
日常病程记录范文 第27篇
时间：3月5日
地点：优质护理病房内一科
查房的主要内容：
1、医疗及护理核心制度落实情况及护理管理工作的要求。
2、优质护理示范工作落实开展情况 参加人员：院长、医务科、护理部主任、办公室主任、药局主任、后勤科长、内一科主任、护士长、内一科全体医生、护士
（一）科室医疗、护理管理工作检查
1、查科主任关于医疗管理的相关管理记录，三级查房的实施，危重病历的记录，医患沟通制度的落实记录。
2、查科护士长对护理核心制度落实管理情况的记录
（二）查护士长优质护理工作落实的情况
优质护理工作的实施方案及工作重点及目标，根据哈尔滨市优质护理服务评分标准进行了细致的检查与督导，具体问题反馈如下：
1）病房的优质护理实施方案中，建立健全各项规章制度及专科护理常规，内容实际落实欠规范，护理工作制度及专科疾病的护理内容等。责任护士在工作中还没有很好的执行，在病情观察方面，忽略观察要点，护理措施落实不到位，有待于加强护士专业培训及业务水平提高。
2）护理文件书写有刮痕、漏写现象，责任护士对护理文书标准
掌握不准确，尤其是新入科的'护士应加强指导，检查统一护理文件书写标准，使之到达标准化，规范化。
日常病程记录范文 第28篇
参加人：全体班委会成员
时间：2月
地点：八(10)班教室
会议要点：新学期，新气象
会议内容：
1、新学年的开始，要保持良好的心态，遵守学校纪律
2、中午午休时，不讲话，保持寝室安静
3、时刻保持教室卫生，不扔果皮纸屑
4、班干部轮流记名，把晚自习吵闹的名单登记下来
班干部会议记录二
参加人：全体班委会成员
时间：203月
地点：八(10)班教室
会议要点：赏罚条例的确立
会议内容：
1、讨论班级的赏罚条例
2、讨论班级日志该怎样完善记录，实行赏罚条例
参加人：全体班委会成员
时间：年4月
地点：八(10)班教室
参加人员：各组组长、卫生组长、班长
会议要点：班级纪律大家管
会议内容：
1、班级以各组为单位，各组再以组长为首，每天进行登记，包括“早自习”、“课前”、“眼保健操”、“课堂纪律”等。组长再汇报给班长，再给予表现不好的东西提醒、批评。
2、班长每节课要负责提醒各任课老师把当堂课表现差的同学在登记表上打勾，好方便班主任随时监督。
班干部会议记录四
参加人：全体班委会成员
时间：2013年5月
地点：八(10)班教室
会议要点：保护环境，人人有责
会议内容：
1、保护教室环境卫生，不乱扔果皮纸屑，保持公共卫生区卫生
2、值日班委做好登记，班委要以身作则，做榜样
3、如果有同学乱扔纸屑，把名字登记下来并上报老师。
时间：2013年6月
地点：八(10)班教室
参加人员：各组组长、班长
会议要点：期末复习，大家一起努力。
会议内容：
1、各组组长每天要检查学生背诵相应的课文，再交予班长登记。
2、指导组长检查的方法。
日常病程记录范文 第29篇
【关键词】重症患者护理;表格式;记录单
为了更好地规范护士行为，提高护理文书书写质量和效率，使护士有更多的时间用于护理患者，我院于201月设计了重症护理记录单，在试点科室运行3个月后，逐步完善了设计中存在的不足，设立了相应的书写要求，收到良好效果。
现介绍如下。
1表格式重症护理记录单的设计
成立护理文件书写质量控制小组，运用“PDCA” 循环管理模式对我院护理记录单不断修改、完善，自行设计表格式重症护理记录单。
采用横向A4打印纸，护理记录单由眉栏、横标目及备选栏组成，眉栏用于记录患者的基本信息，横标目主要列出了常用的护理观察指标，如体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度;意识、出入液量(包括切口渗血、引流、胃管、胃肠减压情况、导尿、呕吐、补液、静脉留置针、饮食情况)以及基础措施(包括皮肤护理、安全措施、吸痰、雾化、吸氧)，此外，将专科护理的项目包括管路护理、持续实施的护理措施列出，保留“病情观察及措施”一栏，记录患者的病情变化和护理过程。
备选栏是根据临床各病种的常见病情、观察要点、护理措施及效果按序编号标注的提要式备选内容。
首行以填空式罗列患者姓名、年龄、性别、科别、病室、床号、住院号的基本信息。
记录均有记录时间和签名。
2表格式护理记录单的优点
简化书写
改进后的护理记录单记录方式灵活，客观资料以打钩(√)或数字选项来标记，记录格式信息容量大，所记录的信息全面、集中，便于医护人员在短时间阅读到大量信息。
大幅度减少了文字的使用频率，避免重复书写，节省记录时间。
规范书写
表格式护理记录单.实现了护理记录的标准化，使不同病区、不同级别、不同文化程度的护理人员都能保持统一的书写格式，减少了主观随意性，使护理记录更加规范。
突出重点
表格式护理记录单能保持护理记录的简洁并突出重点，一目了然，为医师查阅病史和护士交班提供了方便。
3应用效果
缩短了护理记录时间
传统护理记录单中大段的文字书写需要耗费大量时间，而在一连串的记录中如有一人出错，就要全部重写，造成严重的时间浪费。
表格式护理记录单减少了书写内容，缩短了护理记录时间。
减少了护理记录错误的发生
传统护理记录单着重文字书写，导致护理记录有的字迹潦草、难以辨认;有的标点符号不准确或全篇无标点符号;有的用简化字、同音字、用词不当、不用医学术语、错别字等，损害了记录的真实性。
我院使用表格式护理记录单以来，护理记录中的错别字由每页1或2个减少至每页个，较原来有了明显改善。
提高了护理质量控制水平
文件书写在护理质量控制管理中具有举足轻重的地位。
由于传统护理记录单很难达到规范化书写，因此，各病区在护理文件书写检查中始终难以做到十全十美，而表格式护理记录单实现了护理书写的标准化，各病区的文件书写质量有了很大提高。
我院护理文件书写质量控制检查中，23个病区平均分为96分，而2011年则提升为分，表格式护理记录单的应用在提高我院护理质量控制水平中起到了积极的作用。
提高了护患满意度
传统护理记录单占据护士大量的实践和精力，大量的书写和繁忙的工作也使护士没有时间和精力去更好地服务患者，影响了患者满意度，护患矛盾增加。
表格式护理记录单减少了书写时间，使护士能把更多的时间和精力投入到患者的直接护理和沟通交流中，提高患者满意度，真正体现了以患者为中心的护理理念。
加强了医护沟通
以往的护理记录单上记录文字繁多，医师反映护理记录无重点、写得多、意义不大、占用护士较多时间。
表格式护理记录单重点突出，方便医师查阅，能及时将患者的重要信息和病情变化反馈给医师，以保持医疗病历和护理记录的一致性，加强了医护之间的沟通。
我院在遵循《病历书写基本规范》原则的基础上，进行探索和改革，逐步摸索出一些了适合我院特点、适应临床需要的各种表格式护理记录单，使护理文件更规范、科学、便捷。
目前，面对我国护士人力资源的紧缺现状，通过简化护理文件书写以提高护理工作效率，真正做到把时间还给护士，把护士还给患者，体现“以患者为中心”的护理理念。
参考文献
日常病程记录范文 第30篇
时间：6月15日13:00
地点：优质护理病房-内二科
查房的主要内容：
1、医疗及护理核心制度落实情况及护理管理工作的要求。
2、优质护理示范工作落实开展情况 参加人员：院长、医务科、护理部主任、办公室主任、药局主任、后勤科长、内二科主任、护士长、内二科全体医生、护士
一、优质护理病房基础护理和生活护理落实情况
责任护士对卧床病人的基础护理工作做的不及时，不能2小时翻身、预防压疮的措施不当，健康教育相关知识指导不到位，要求科室护士长及责任护士加强巡视病房，提高责任心，按照分级护理标准认真落实基础护理和生活护理工作。
二、优护病房，健康教育的落实情况
询问病房责任护士健康教育掌握及出院指导情况，个别责任护士对患者的病情掌握不全，向患者宣教、健康教育内容不全，不系统，对病人的出院指导不及时，希望科室护士长组织护士尽快提高相关知识学习，适应目前优护病房工作需要。
