工伤死亡申请书格式和范文 第1篇
x公司：
系贵公司xx车间工种。申请人是妻子，特代表全体近亲属提出本申请。在贵公司某年x月x日的'事故中，受伤。被公司送往某某医院抢救。经多方努力抢救无效，不幸于xx年x月x日去世。xx市人力资源社会保障局xx年某月某日作出的xx字第x号_工伤认定决定书_认定_因工伤事故死亡，系工伤。_据此，特申请贵公司依据我国_工伤保险条例_的相关规定，给我们发放我们应该享有的死亡补偿金、丧葬费、抚恤金等待遇以及抢救期间的护理费、伙食补助费等待遇。恳请贵公司能依法审核批准。
敬礼!
申请人
20xx年xx月xx日
工伤死亡申请书格式和范文 第2篇
甲方：__________公司
法定代表人：____，职务：____
乙方：
1、____，____之妻。身份证号码：____
2、____，____之子，身份证号码：____
3、____，____之父。身份证号码：____
4、____，____之母。身份证号码：____
乙方____之夫____系甲方工人，因工作原因于________年__月__日发生工伤事故，因医治无效于________年__月_____亡。____，性别，岁，身份证号码：______________________________，供养亲属及直系亲属身份情况：
父亲：____，年龄：____岁，出生日期：______年____月____日，家庭住址：；
母亲：____，年龄：____岁，出生日期：______年____月____日，家庭住址：；
配偶：年龄：____岁，出生日期：______年____月____日，家庭住址：；
子女：年龄：____岁，出生日期：______年____月____日，家庭住址：；
为妥善解决____死亡善后事宜，甲、乙双方依据《_劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：
一、赔偿金额：
甲方向乙方支付各项赔偿金共计____万元，该费用包含依照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
乙方及其近亲属自愿放弃基于______工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。
二、付款方式和期限：
甲方于________年__月____日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。该款项在乙方的分配方式为：人民币____元，人民币____元，人民币____元，人民币____元，乙方各位成员不持异议。如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。
三、违约责任：
1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，需支向甲方支付人民币____元作为违约金。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的'费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。
3、乙方保证在签署本协议时，确认其为______的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。
四、其他
1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
3、本协议一式份，甲乙双方各执份，自双方签章之日起生效。
甲方（签章）：
乙方签字：
日期：
工伤死亡申请书格式和范文 第3篇
申 请 人：黄____，性别：女，民族：汉族，出生：19____年9月21日， 身份证号：____， 住所：广东省阳山县青莲镇中心村委会庙____村____号。
申 请 人：成____，性别：男，民族：汉族，出生：19____年8月21日， 身份证号：___， 住所：广东省阳山县青莲镇中心村委会庙____村____号。
申 请 人：梁____，性别：女，民族：汉族，出生：19____年10月25日， 身份证号：____， 住所：广东省阳山县青莲镇中心村委会庙____村____号。
被申请人：____海里水____橡塑厂
地址：____海区里水邓岗北隅四____路
法定代表人：刘____
仲裁请求：
1、请求裁决被申请人支付申请人支付一次性工亡补助金：26955元x20=539100元。
2、请求裁决被申请人支付申请人丧葬补助金：3850元/月x6元=23100元。
3、请求裁决被申请人支付申请人供养亲属抚恤金：3500元/月x12x10年x30%=126000元。
以上合计：688200元
事实与理由:
____是被申请人的生产工人，任硫化工。20____年9月19日晚上，____一人在车间上夜班，次日凌晨4时许，____被发现仰卧在一台硫化机上，头部被压扁，已死亡。
20____年10月17日__的妻子__向南海人社局申请工伤认定，南海人社局于20____年12月15日作出佛南人社伤认（20____）09724号工伤认定，认为____死亡的情形不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条的规定，认定__死亡不属于工伤，黄__通过行政诉讼，佛山中级人民法院作出（20____）佛中法行终字第__号行政判决，判决撤销南海人社局所作的佛南人社伤认（20____）097__号工伤认定，由该局在法定期限内对本案工伤认定申请重新作出处理。南海人社局重新调查核实，该局于20____年4月3日作出佛南人社伤认（20____）018__号工伤认定，认定____死亡属工伤。此后，申请人多次找被申请人协商赔偿事宜，被申请人未赔偿。
申诉人为维护合法权益，依据相关法律法规，特提出申诉，请求贵委支持申诉人的全部仲裁请求。
申请人：________________
_______年_______月_______日
工伤死亡申请书格式和范文 第4篇
被申请人：********有限公司。
法定代表人：**
委托代理人：**电话：153******33
请求事项：依法认定申请人**的受伤为工伤。
事实及理由：**县土地征用整理储备中心于**年二月**日将****村土地整理工程发包给********有限公司，在整理过程中，*******有限公司于二**年五月十日聘用申请人**到其工地上做工。二OO八年五月二十八日申请人**在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致**从跳板上翻落下来，造成申请人**受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：
1腹部外伤，腹腔内出血；
2外伤性脾破裂
3失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。此致 **县劳动和社会保障局**
申请人：**
二**年七月**日
二、工伤死亡认定条件
《工伤保险条例》第三章对工伤范围作出了规定，凡符合下列情形之一的，应认定为工伤或视同工伤。
第十四条 职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：
（1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；
（2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；
（3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；
（4）患职业病的；
（5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；
（6）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；
（7）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
第十五条 职工有下列情形之一的，视同工伤：
（1）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；
（2）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；
（3）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。
职工有前款第（1）项、第（2）项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇；职工有前款第（3）项情形的，按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。
第十六条 职工符合本条例第十四条、第十五条的规定，但是有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：
（1）故意犯罪的；
（2）醉酒或者吸毒的；
（3）自残或者自杀的。
三、工伤死亡认定流程是怎样的
（一）提出申请
用人单位应当在自事故伤害发生之日起30日内，向统筹地区人社局提出工伤认定申请。
用人单位未在规定的时限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日起1年内，向统筹地区人社局提出工伤认定。
提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》，并提交下列材料：
1、本人身份证或者社保卡复印件；
2、劳动、聘用合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的其他证明材料；
3、死亡证明；
4、有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
（1）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交_门的证明或者其他相关证明；
（2）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交_门、证明或者人民法院裁定、判决书；
（3）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门《道路交通事故责任认定书》或者人民法院裁定书；
（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的`抢救证明；
（5）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门、公安机关、见义勇为或者其他相关部门的证明；
（6）在停工留薪期死亡的，提交劳动能力鉴定委员会工伤与死亡关联性鉴定结论。
提交复印件的，需要把原件呈送人社局审验。
（二）受理申请
人社局收到工伤认定申请后，应当在15日内对申请人提交的材料进行审核，材料完整的，作出受理或者不予受理的决定；材料不完整的，应当以书面形式一次性告知申请人需要补正的全部材料。申请人补正材料后，在15日内作出受理或者不予受理的决定。
社会保险行政部门决定受理的，应当出具《工伤认定申请受理决定书》；决定不予受理的，应当出具《工伤认定申请不予受理决定书》。
（三）调查核实
门受理工伤认定申请后，可以根据需要对申请人提供的证据进行调查核实。人社局进行调查核实时，应当由两名以上工作人员共同进行，并出示执行公务的证件。有关单位和个人应当予以协助和配合，据实提供情况和证明材料。
（四）作出决定
人社局应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定，出具《认定工伤决定书》或者《不予认定工伤决定书》。其中，对于事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应当自受理工伤认定申请之日起15日内作出工伤认定决定。
人社局受理工伤认定申请后，作出工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据的，在司法机关或者有关行政主管部门尚未作出结论期间，作出工伤认定决定的时限中止，并书面通知申请人。
（五）送达决定
人社局应当自工伤认定决定作出之日起20日内，将《认定工伤决定书》或者《不予认定工伤决定书》送达受伤害职工（或者其近亲属）和用人单位，并抄送社会保险经办机构。
《认定工伤决定书》和《不予认定工伤决定书》的送达参照民事法律有关送达的规定执行。
职工或者其近亲属、用人单位对不予受理决定不服或者对工伤认定决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
工伤死亡申请书格式和范文 第5篇
申请人：___性别：___身份证号码：___家庭住址：___
用人单位： 单位地址： 法人代表：
请求事项：
申请认定__年__月__日所受伤害为工伤
事实情况
__年__月__日15时许，___在工作时受伤（具体描述受伤经过）
根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王某所受伤害为工伤。
申请人：
__年__月__日
工伤死亡申请书格式和范文 第6篇
被申请人：__公司，地址：_______。
法定代表人：___任__职务
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在___时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是___公司职工，____年__月被招入公司，担任__工作，在__年月日上班时间，因为公司发生__工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院住院治疗，现已治疗_个月，花费医药费__元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致__县（市）劳动保险部门
申请人（签字）：__
__年__月__日
工伤死亡申请书格式和范文 第7篇
申请人：
法定代表人：
住所：
被申请人：__人力资源和社会保障局
地址：
负责人：局长
复议请求：申请撤销__（__）__号《工伤认定书》
事实与理由：
根据我国《__省工伤保险条例》第14条明确规定：提出工伤认定申请应当提交下列材料：
（一）工伤认定申请表；
（二）用人单位与劳动者存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；
（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。
根据上述法律的第二款规定，提出工伤认定申请应当提交用人单位与劳动者存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料。然而当事人是无法提交该证明材料的，被申请人也应当知道该劳动关系是否存在的`争议已由__市__人民法院进行审理当中，因此，被申请人在法院尚未作出生效判决之时所作出《工伤认定书》的.行政行为，是属于认定事实不清，程序不当，处理显失公平。
综上所述，基于以上事实和理由，申请人希望__市__区人民政府能够重视以上问题，撤销__（__）__号工伤认定，从而避免我公司遭受不必要的损失。
申请人：
时间:
工伤死亡申请书格式和范文 第8篇
申请事项：请求依法认定申请人于________年____月____日下班路途中受伤为工伤。
受伤经过：
________年____月____日晚下班，乘坐出租车回家，行至________与________交汇路口遇红灯信号，出租车按照交通规则正常等待时，被后方车辆追尾，撞击严重，致使申请人撞到头部昏迷，经120救护车送往医院，诊断为死亡。
根据《工伤保险条路》中规定，在上下班途中，受到非本人责任的交通事故伤害，应当认定为工伤。
特此申请。
申请人：______
________年____月____日
工伤死亡申请书格式和范文 第9篇
单位名称（盖章）： 认定申请人与工伤人员关系： □用人单位 □本人 □亲属 □工会 个人社会保卡号：
工伤人员姓名：
事故发生（或职业病确诊）时间： 年 月 日 时 分
事故发生经过（简述）： 特别提醒 ：
《工伤保险条例》第十七条规定：
1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日
内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请（书面申请报告或申请表）。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当延长。
2、用人单位未在上述规定的`30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
3、工伤申请时效为1年（以受理提交工伤认定申请表和相关的`材料日期为准），逾期不予受理。
此致__县（市）劳动和社会保障局
申请人（签字）：__
____年__月__ 日
