工伤赔偿仲裁申请书范文 第1篇
申请人：______________
工作单位：_________________
住址：_________________
电话：_________________
被申请人：_________________
地址：_________________
法定代表人：_________________
电话：_________________
业务人员：_________________
仲裁请求：_________________
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;
二、请求裁决被申请人依法支付___________元因工受伤的相关费用，合计_______________元具体如下：_________________
________________委员会
申诉人：_________________
_________年____月____日
工伤赔偿仲裁申请书范文 第2篇
申请人：xxx，男，汉族，xx年xx月xx日生，身份证号：xxxxx,住xx市xx区xx路xx号，联系方式：xx
被申请人：xx市xx有限公司，住所地：xx市xx区xx路xx号，法定代表人：xxx
请求事项：
1、解除双方的劳动关系；
2、依法裁决被申请人赔偿申请人一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食费、医疗费、鉴定费及交通费等费用，总计xx元（详见赔偿清单）。
事实与理由：
xx年xx月xx日，申请人与被申请人签订《劳动合同》，约定申请人在被申请人工厂从事xx工作，月工资为xx元，但申请人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申请人也并未帮申请人办理社会保险。xx年xx月xx日，申请人在被申请人厂内操作机床过程中，由于意外，导致右手严重受伤。事故发生后，申请人被送到xx人民医院治疗，经诊断：右中指环指毁损伤。经过xx天治疗后，申请人出院，xxx人民医院出具医疗证明书，建议申请人继续治疗一个月，休息两个月。xx年xx月xx日，xx市劳动和社会保障局作出xxx号《工伤认定决定书》。后经xx市劳动能力鉴定中心鉴定为十级伤残。在此期间，被申请人除了支付申请人xxx元的.医疗费外，其他的如一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食补助费及交通费等共计xx元费用，被申请人一概不予支付。以上事实由门诊病历、xxx号《工伤认定决定书》、xxx号《劳动能力鉴定结论通知书》等证据证明。
综上所述，申请人在被申请人处因工致残，事实清楚，证据充分，被申请人应足额赔偿申请人的经济损失。因此，为了维护自身权益，特向贵会申请仲裁，请贵会依法裁决。
敬礼！
xx市人民法院
具状人：xxx
xx年xx月xx日
工伤赔偿仲裁申请书范文 第3篇
申诉人：_________________，男，汉族，__________年_____月_____日出生，
身份证号：_________________
住住址：_________________
通讯方式：_________________
代理人;__________，__________律师事务所律师
电话：_________________
被诉人：_________________有限公司(劳务派遣单位)
法定代表人：_________________职务：_________________总经理
住所地：_________________
通讯方式：_________________
被诉人：_________________建设工程有限公司(用工单位)
法定代表人：_________________职务：_________________总经理
住所地：_________________
电话：_________________
申请事项：
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币_____________元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费_________________元(司法鉴定书确认)
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费_____________元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于_____________年_____月__________日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即__________月的工资赔偿共计_________________元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿_____________元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。
6、请求裁决被诉人支付申诉人_____________年_____月致_____________年_____月的加班工资_________________元
事实与理由：
为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。
__________市劳动仲裁委员会
申诉人：_________________
_____________年_____月__________日
1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份
2、《证据清单》一份
工伤赔偿仲裁申请书范文 第4篇
申请人：_______
被申请人：_______
法定代表人（或主要负责人）：_______
_____请求：
一、依法裁决被申请人现金支付申请人未与劳动者订立书面劳动合同________年_______月______日到________年_______月______日双倍工资计_____元；
二、依法裁决被申请人现金支付申请人半个月工资的经济补偿计_______元；
三、依法裁决被申请人现金支付申请人_______年_____月______日至________年_______月______日单位应缴纳社会劳动_____费________元。
事实与理由：
申请人于______年_____月______日起与被申请人建立劳动关系，当时被申请人口头约定试用期为______个月，工资为_______元；第_______个月转正后每个月工资为______元。直至_______年_____月_______日为止，被申请人都没与申请人签定书面劳动合同，被申请人没有为申请人缴纳社会劳动_____。现根据《_____》第八十二条规定用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍工资。因此被申请人应该支付_______年______月______日到_______年______月_______日工资计元（其中____月_____元、_____月_____元、_____月_____元、_____月_____元）；根据《_____》第四十七条规定：经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的`标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的，按一年计算；不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿计元。被申请人没有为申请人缴纳社会劳动_____，单位应缴纳社会劳动_____费为劳动者实收工资的20%共计__________元
____________劳动争议委员会
申请人：（签名或盖章）_________
________年_____月_____日
附件：申请书副本_____份，有关证据材料_____份。
1、请针对请求事项填写案件事实，与请求事项无关的案件事实不必填写。
2、请求事项应简明扼要地写明。
3、相关事实与法律理由部分空格不够用时，可用同样大小的纸续加中页。
4、申请书副本份数应按被申请人人数提交。
工伤赔偿仲裁申请书范文 第5篇
1 、请求裁决解除申请人与被申请人的劳动关系。或者请求裁决申请人与被申请人双方的劳动关系于某年某月某天解除。
2、请求裁决被申请人支付申请人未签劳动合同双倍工资多少元。（本人工资x月数）入职日期到离开公司打算不做的日期
3、请求裁决被申请人支付申请人未购买社保的经济补偿金多少元 （本人工资x工作年限）
4、请求裁决被申请人支付申请人评残费用多少元（以鉴定的发票金额为准）
5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金。(本人工资x月数)（计算标准每一个省份都是不同的，国内一次性医疗补助金的计算标准一般有3种，第1种是离职前的12个月平均工资，第2种是离职时某市（统筹地区）职工在岗社会平均工资）第3种是离职时上年度职工在岗社会平均工资。
6、请求裁决被申请人支付申请人高温津贴多少元
7、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残就业补助金多少元 （本人工资x月数，国内计算标准有两种，第1种工伤劳动者离职前的12个月平均工资，第2种是离职时某市(统筹地区)职工在岗社会平均工资）
8、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金多少元(本人工资x月数，这里面的本人工资指的是受伤前的12个月平均工资)
9、请求裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资多少元 （本人工资x停工留薪期，这里面的本人工资指的是受伤前的12个月平均工资，计算标准和一次性伤残补助金一样）
10、请求裁决被申请人支付申请人加班费多少元（这个在司法实践当中有争议，每一个地方的法院法官以及仲裁员的判决以及裁决标准都不一样，但是可以积极的举证证明和主张这个诉求）
11、请求裁决被申请人支付申请人住院期间护理费多少元（住院期间每天的护理费按照当地的标准来计算）另外特别注意，需要医嘱写明有陪护人员，自己家里面的亲人照顾也可以。
12、请求裁决被申请人支付申请人住院期间伙食补助费多少元（住院期间伙食补助费按照当地的标准来计算）
13、请求裁决被申请人支付申请人交通费多少元（由于工伤劳动者伤情严重，需要异地就医的转诊治疗 ，异地就医的转诊所产生的交通费由用人单位来承担。 注意：一般异地就医的转诊治疗是需要告知或者经过用人单位同意的，有转诊医院的医疗证明。如果用人单位购买了工伤保险，还要经过社保部门的同意。需要提交给社保局书面的申请资料）
14、请求裁决被申请人支付申请人医疗费多少元（以实际产生的发票为准）
15、请求裁决被申请人支付安装器具费多少元（以劳动能力鉴定委员会出具的鉴定结论书为准）
16、请求裁决被申请人支付申请人某年某月某日到某年某月某日的工资多少元
17、请求裁决被申请人支付申请人未休年假多少元
18、请求裁决被申请人支付申请人违法解除劳动关系多少元（计算标准就是工作年份x本人工资x2）
最后写上以上合计多少元（附统计表，在后面写上统计表的明细计算标准，以便仲裁员看得清楚，然后签自己名字写上提交的日期）
工伤赔偿仲裁申请书范文 第6篇
案由：工伤待遇争议
申请人：吉xx，男，xxx年8月12日生，汉族。
工作单位：xx省和顺县隆华公司。用工性质：聘任制。
住址：xx省洪洞县大槐树镇李堡村.
被申请人: xx省和顺县隆华公司
地址：xx省和顺县
劳动仲裁请求事项:
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。
具体如下：
1、一次性医疗补助金3000元×18月;
2、一次性就业补助金3000元×9月;
3、一次性伤残补助金3000元×8月。
事实与理由:
xxxx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的`组织下，申请人于xxxx年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!
敬礼！
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
工伤赔偿仲裁申请书范文 第7篇
1、身份证复印件。证明内容：本人身份
2、工商企业档案登记资料或者用人单位工商营业执照副本复印件。证明内容：用人单位身份信息
3、工伤认定书。证明内容：申请人所受伤伤害为工伤
4、劳动能力鉴定结论书（停工留薪期可以一起鉴定。）证明内容：申请人劳动功能障碍等级为十级（劳动能力鉴定多少级就写多少级）
5、停工留薪期鉴定书。证明内容：申请人停工留薪期为多少个月。具体的按劳动能力鉴定结论书或者停工留薪期鉴定书为标准。
6、门诊就诊病历，疾病诊断证明，出院记录，医疗发票票据，医疗费用统计表 证明内容：申请人垫付医药费多少元，以实际发生工伤劳动者个人垫付的医药费为标准。目的就是要求用人单位承担个人工伤治疗垫付的医疗费
7、银行的工资明细清单（银行流水）证明内容：申请人受伤前12个月月平均工资为多少元（本人工资）
8、同意安装假肢鉴定书（如有） 证明内容：社保部门同意申请人安装假肢以及费用多少元。按照实际鉴定书的标准金额为准
9、劳动合同 证明内容：申请人于某年某月某日入职某公司。
10、某一个省的社会保险参保证明 证明内容：被申请人有为申请人参加社会保险，可以再加上一条，如果被申请人没有帮申请人参加社会保险，可主张要求被申请人向申请人支付一次性医疗补助金。
11、_税收完税证明，个人所得税税收截图（个人所得税APP截图）_个人所得税纳税记录。 证明内容：申请人工资纳税证明，个人所得税费每个月缴费证明，这个到当地的税务局可以打印出来
12、被迫解除劳动关系通知书（ EMS快递回单）解除双方劳动关系证明书等等（如有） 证明内容：申请人与被申请人之间的劳动关系于某年某月某日解除。
13、社保缴费基数查询。 证明内容：被申请人仅以某市的最低工资多少元为申请人缴纳工伤保险，未如实足额缴纳工伤保险费，因此造成申请人的工伤待遇损失应由被申请人承担。（一次性伤残补助金差额以及一次性医疗补助金差额，国内有部分城市是可以支持伤残和医疗补助金差额的，具体按你所在的省份的工伤保险条例为准）
14、录音，录音文字版和录音光盘 证明内容：录音内容文字版和录音的对话内容一定要一致，而且要确认录音双方的身份信息。
15、和公司领导的微信等社交软件对话记录（截图出来提交） 证明内容：证明你和公司领导关于工伤赔偿多次协商，公司都不愿意赔偿或者拖延你，单位以工伤为由等违法解除劳动关系，欠工伤劳动者工资，恶意的调岗降薪，调岗调薪等等证明
16、交通费发票票据以及病历 证明内容：由于工伤劳动者伤情严重，需要异地就医的转诊治疗 ，异地就医的转诊所产生的交通费由用人单位来承担。 注意：一般异地就医的转诊治疗是需要告知或者经过用人单位同意的，有转诊医院的医疗证明。如果用人单位购买了工伤保险，还要经过社保部门的同意。需要提交给社保局书面的申请资料。
17、评残收费票据 证明内容：申请人鉴定劳动能力功能障碍垫付多少元
18、一次性伤残补助金核定表 证明内容：因被申请人仅以某市的最低工资多少元为申请人缴纳工伤保险，未如实足额缴纳工伤保险费，因此造成申请人的工伤待遇损失应由被申请人承担。（一次性伤残补助金差额以及一次性医疗补助金差额，国内有部分城市是可以支持伤残和医疗补助金差额的，具体按你所在的省份的工伤保险条例为准)
19、工伤医疗费用核定表（医疗费用报销核定表） 证明内容：申请人治疗工伤个人垫付共计多少元，工伤保险基金核定报销多少元，社保基金管理局不予报销的费用应由被申请人来承担。（或者不予报销的医疗费差额部分应由被申请人来承担）
20、出院记录以及出院小结 证明内容：申请人共住院多少天，医嘱住院期间陪护人员一名。主张的诉求就是工伤劳动者住院护理费以及住院伙食补助费
工伤赔偿仲裁申请书范文 第8篇
工伤仲裁申请书：
申诉人：张，男，1963年4月2日出生，广西生化股份有限公司糖厂职工。身份证号：52904022274。
被申诉人：广西生化股份有限公司塘厂
法定代表人：翁
申诉请求：1、被申诉人支付申诉人一次性伤残补助金22400元
2、支付申诉人停工留薪期工资元;
3、支付申诉人住院治疗伙食补助费1428元;
4、支付申诉人垫付的医药费4000元;
5、支付申诉人住院期间护理费4080元
6、支付申诉人自xx年12月29日至xx年7月30日伤残津贴6958元;
7、支付申诉人伤残鉴定费500元;
8、自xx年8月起每月支付申诉人伤残津贴980元，并为申诉人缴纳应缴纳的各项社会保险费。
事实和理由：
申诉人自xx年11月起在被申诉人单位工作，xx年5月11日，申诉人在整理蔗渣包用手拉捆绑蔗渣的绳子时，绳子突然断裂，申诉人从汽车上摔下地受伤。医院诊断为：1、劲髓损伤高位截瘫;2、C2侧块骨折;3、C5脱位;4、立肩软组织损伤。住院期间申诉人之子张护理68天。xx年5月30日，柳城县人事劳动和社会保障局作出工伤认定书，认定申诉人上班时受伤属工伤。xx年12月28日，经柳州市劳动能力鉴定委员会鉴定，申诉人的致残程度为伍级。申诉人工作期间月平均工资1400元。此后，申诉人及其亲属以书信、电话、亲自到厂等方式与被申诉人反复协商工伤赔偿事宜，但被申诉人坚持要求找其承包人祝出面协商解决，但祝始终以各种借口拒不出面。现申诉人诉至仲裁委，请求支持申诉人的申诉请求。一次性赔偿费用计算方案如下：
1、一次性伤残补助金16个月本人工资22400元;
2、停工留薪期自xx年5月11日计至xx年12月28日定残共7个月17天计;
3、住院伙食补助按单位出差补助标准30元/天的70%计住院天数68天共1428元;
4、申诉人自己垫付医疗费4000元;
5、护理人员张先银月工资1800元，护理68天计4080元;
6、按本人工资1400元/月的70%一次性支付自xx年12月29日至xx年7月30日伤残津贴共计6958元。
7、支付申诉人伤残鉴定费500元;
以上一次性赔偿共计人民币元。因高位截瘫，难以安排工作，申诉人要求保留劳动关系，xx年8月后的伤残津贴由被申诉人按申诉人工资1400元/月的70%计980元/月按月支付，并为申诉人缴纳应缴纳的各项社会保险费。为维护劳动者的合法权益，望贵会依法裁决。
广西壮族自治区柳城县劳动争议仲裁委员会
申诉人：
二00八年月日
工伤赔偿仲裁申请书范文 第9篇
申请人：
住所地：
法定代表人：
被申请人：姓名，民族，xxxx年xx月xx日出生，住省市区楼室。
请求事项：
请求依法撤销人仲案字【20xx】第号仲裁裁决书;
事实与理由：
区劳动人事争议仲裁委员会在审理申请人与被申请人之间的劳动争议时，违反法定程序，直接导致认定事实错误，基于此做出的的常钟劳人仲案字【20xx】第2号仲裁裁决书显失公正。为此该裁决符合依照_劳动争议仲裁调解法第四十九条规定“违反法定程序”的申请撤销条件，故特现提出申请撤销。
一、_劳动争议仲裁调解法第38条规定，“当事人在仲裁过程中有权进行质证和辩论。辩论和质证终结时，首席仲裁员或者独任仲裁员应当征询当事人的最后意见。”
在本次仲裁中，仲裁员作出事实认定的关键证据为，裁决书中所称的“本委调查收集的证据，公司提交区劳动监察队年检材料20xx年12月正常工资薪金收入明细表”。
对这份关键证据，仲裁员在取得后未由申请人进行质证。更未征询申请人的最后意见，即直接用此证据做为判决根据。显然违反了_劳动争议仲裁调解法第38条规定，剥夺了申请人的质证权利和辩论的权利。
正是由于仲裁庭没有对该份证据进行证据，没有在取证后征询申请人的最后意见，申请人没有对该份证据质证和发表意见，仲裁员又未对该证据内容进行认真审查，导致仲裁裁决认定事实错误。
该份证据公司提交给区劳动监察队年检材料20xx年12月正常工资薪金收入明细表，是申请人将申报个人所得税的表格直接抄送给劳动监察队的。工资一项，该表格中并没有结构分项，只有总数。根据该表根本不能推算出是否发放了争议的加班费。该份明细表与申请人提供的工资发放表并无矛盾之处。根据这一表格仲裁庭不采信申请人提供的工资发放表没有任何道理。
该份证据为“20xx年12月正常工资薪金收入明细表”，而申请人与被申请人之间的劳动争议区间为“20xx年12月至20xx年5月”。该证据与本案没有任何关联性。用距离双方争议时间七个月后的与本案没有关联性的证据作为裁决依据显然是错误的。
二、_劳动争议仲裁调解法第46条规定，裁决书由仲裁员签名，加盖劳动仲裁委员会印章。
该份裁决书并无仲裁员签名。
综上，申请人认为，【20xx】第号仲裁裁决书的作出违反了法定程序，裁决书本身缺少法定签名要件，依法应予撤销，恳请中级人民法院依法审查，撤销。
中级人民法院
申请人：
20xx年 月 日
工伤赔偿仲裁申请书范文 第10篇
申请人：xxxx，男，汉族，现年x岁。
申请人：xxxx，女，汉族，系xxxxx妻子
请求事项：xxxxx
1、请求对申请人住房损失进行鉴定。
2、请求对申请人房屋损失原因进行鉴定。
事实及理由：xxxxx
申请人xxxxx、xxxxx诉xxxxx等损害赔偿纠纷一案诉至xx人民法院，贵院已经立案。本案的被告xxxxx等的行为已经对申请人家庭住房造成损坏，现已不能入住正常生活。根据我国有关法律规定，为维护申请人的合法权益，申请人申请对自家房屋做损失鉴定及损失原因鉴定。
xxx人民法院
申请人：xxxxx
xxxx年x月x日
工伤赔偿仲裁申请书范文 第11篇
申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________，联系方式：______________。
被申请人：_________________有限公司，地址：_________________。
法定代表人：_________________，职务：_________________。
申请请求：
一、请求确认被申请人与申请人之间签订的赔偿协议无效。
二、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金________元,一次性伤残就业补助金________元。
三、请求裁决被申请人为申请人补缴_____年_____月至_____年_____月期间的社会保险;不能补缴的，赔偿损失。
四、请求裁决被申请人向申请人支付经济补偿金________元。
五、请求裁决被申请人向申请人支付加班费________元。
六、请求裁决被申请人向申请人支付带薪年休假工资________元。
事实与理由：
申请人________于_____年_____月入职被申请人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨______时许，申请人在工作过程中，开包装机时，不慎被机器夹伤左手无名指，经________劳动能力鉴定委员会评定为________级伤残。根据《工伤保险条例》及《________工伤保险条例》的规定，申请人依法应当享有相关工伤保险待遇。另外，被申请人并未依照《劳动法》等规定，为申请人缴纳或足额缴纳养老、工伤、医疗、生育、失业保险;每天工作________个小时，也从未支付过加班费;每年也没有给予申请人休带薪年休假。被申请人的上述违法行为严重侵犯了申请人作为一名劳动者的合法权益。申请人已于_____年_____月份与被申请人解除劳动合同。现为维护申请人的合法权益，特提出仲裁申请，望裁如所请!
申请人：_________________(签名)
_____年_____月_____日
