医疗机构校验申请书范文 第1篇
第一条为了加强对医疗机构的管理，促进医疗卫生事业的发展，保障公民健康，制定本条例。
第二条本条例适用于从事疾病诊断、治疗活动的医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所（室）以及急救站等医疗机构。
第三条医疗机构以救死扶伤，防病治病，为公民的健康服务为宗旨。
第四条国家扶持医疗机构的发展，鼓励多种形式兴办医疗机构。
第五条_卫生行政部门负责全国医疗机构的监督管理工作。
县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构的监督管理工作。
中国人民卫生主管部门依照本条例和国家有关规定，对军队的医疗机构实施监督管理。
第二章规划布局和设置审批
第六条县级以上地方人民政府卫生行政部门应当根据本行政区域内的人口、医疗资源、医疗需求和现有医疗机构的分布状况，制定本行政区域医疗机构设置规划。
机关、企业和事业单位可以根据需要设置医疗机构，并纳入当地医疗机构的设置规划。
第七条县级以上地方人民政府应当把医疗机构设置规划纳入当地的区域卫生发展规划和城乡建设发展总体规划。
第八条设置医疗机构应当符合医疗机构设置规划和医疗机构基本标准。
医疗机构基本标准由_卫生行政部门制定。
第九条单位或者个人设置医疗机构，必须经县级以上地方人民政府卫生行政部门审查批准，并取得设置医疗机构批准书，方可向有关部门办理其他手续。
第十条申请设置医疗机构，应当提交下列文件：
（一）设置申请书；
（二）设置可行性研究报告；
（三）选址报告和建筑设计平面图。
第十一条单位或者个人设置医疗机构，应当按照以下规定提出设置申请：
（一）不设床位或者床位不满100张的医疗机构，向所在地的县级人民政府卫生行政部门申请；
（二）床位在100张以上的医疗机构和专科医院按照省级人民政府卫生行政部门的规定申请。
第十二条县级以上地方人民政府卫生行政部门应当自受理设置申请之日起30日内，作出批准或者不批准的书面答复；批准设置的，发给设置医疗机构批准书。
第十三条国家统一规划的医疗机构的设置，由_卫生行政部门决定。
第十四条机关、企业和事业单位按照国家医疗机构基本标准设置为内部职工服务的门诊部、诊所、卫生所（室），报所在地的县级人民政府卫生行政部门备案。
第三章登记
第十五条医疗机构执业，必须进行登记，领取《医疗机构执业许可证》。
第十六条申请医疗机构执业登记，应当具备下列条件：
（一）有设置医疗机构批准书；
（二）符合医疗机构的基本标准；
（三）有适合的名称、组织机构和场所；
（四）有与其开展的业务相适应的经费、设施、设备和专业卫生技术人员；
（五）有相应的规章制度；
（六）能够独立承担民事责任。
第十七条医疗机构的执业登记，由批准其设置的人民政府卫生行政部门办理。
按照本条例第十三条规定设置的医疗机构的执业登记，由所在地的省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门办理。
机关、企业和事业单位设置的为内部职工服务的门诊部、诊所、卫生所（室）的执业登记，由所在地的县级人民政府卫生行政部门办理。
第十八条医疗机构执业登记的主要事项：
（一）名称、地址、主要负责人；
（二）所有制形式；
（三）诊疗科目、床位；
（四）注册资金。
第十九条县级以上地方人民政府卫生行政部门自受理执业登记申请之日起45日内，根据本条例和医疗机构基本标准进行审核。审核合格的，予以登记，发给《医疗机构执业许可证》；审核不合格的，将审核结果以书面形式通知申请人。
第二十条医疗机构改变名称、场所、主要负责人、诊疗科目、床位，必须向原登记机关办理变更登记。
第二十一条医疗机构歇业，必须向原登记机关办理注销登记。经登记机关核准后，收缴《医疗机构执业许可证》。
医疗机构非因改建、扩建、迁建原因停业超过1年的，视为歇业。
第二十二条床位不满100张的医疗机构，其《医疗机构执业许可证》每年校验1次；床位在100张以上的医疗机构，其《医疗机构执业许可证》每3年校验1次。校验由原登记机关办理。
第二十三条《医疗机构执业许可证》不得伪造、涂改、出卖、转让、出借。
《医疗机构执业许可证》遗失的，应当及时申明，并向原登记机关证》，不得开展诊疗活动。
第二十五条医疗机构执业，必须遵守有关法律、法规和医疗技术规范。
第二十六条医疗机构必须将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所。
第二十七条医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。
第二十八条医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。
第二十九条医疗机构应当加强对医务人员的医德教育。
第三十条医疗机构工作人员上岗工作，必须佩带载有本人姓名、职务或者职称的标牌。
第三十一条医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。
第三十二条未经医师（士）亲自诊查病人，医疗机构不得出具疾病诊断书、健康证明书或者死亡证明书等证明文件；未经医师（士）、助产人员亲自接产，医疗机构不得出具出生证明书或者死产报告书。
第三十三条医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。
第三十四条医疗机构发生医疗事故，按照国家有关规定处理。
第三十五条医疗机构对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，应当按照国家有关法律、法规的规定办理。
第三十六条医疗机构必须按照有关药品管理的法律、法规，加强药品管理。
第三十七条医疗机构必须按照人民政府或者物价部门的有关规定收取医疗费用，详列细项，并出具收据。
第三十八条医疗机构必须承担相应的预防保健工作，承担县级以上人民政府卫生行政部门委托的支援农村、指导基层医疗卫生工作等任务。
第三十九条发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他意外情况时，医疗机构及其卫生技术人员必须服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。
第五章监督管理
第四十条县级以上人民政府卫生行政部门行使下列监督管理职权：
（一）负责医疗机构的设置审批、执业登记和校验；
（二）对医疗机构的执业活动进行检查指导；
（三）负责组织对医疗机构的评审；
（四）对违反本条例的行为给予处罚。
第四十一条国家实行医疗机构评审制度，由专家组成的评审委员会按照医疗机构评审办法和评审标准，对医疗机构的执业活动、医疗服务质量等进行综合评价。
医疗机构评审办法和评审标准由_卫生行政部门制定。
第四十二条县级以上地方人民政府卫生行政部门负责组织本行政区域医疗机构评审委员会。
医疗机构评审委员会由医院管理、医学教育、医疗、医技、护理和财务等有关专家组成。评审委员会成员由县级以上地方人民政府卫生行政部门聘任。
第四十三条县级以上地方人民政府卫生行政部门根据评审委员会的评审意见，对达到评审标准的医疗机构，发给评审合格证书；对未达到评审标准的医疗机构，提出处理意见。
第六章罚则
第四十四条违反本条例第二十四条规定，未取得《医疗机构执业许可证》擅自执业的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令其停止执业活动，没收非法所得和药品、器械，并可以根据情节处以1万元以下的罚款。
第四十五条违反本条例第二十二条规定，逾期不校验《医疗机构执业许可证》仍从事诊疗活动的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令其限期补办校验手续；拒不校验的，吊销其《医疗机构执业许可证》。
第四十六条违反本条例第二十三条规定，出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》的，由县级以上人民政府卫生行政部门没收非法所得，并可以处以5000元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》。
第四十七条违反本条例第二十七条规定，诊疗活动超出登记范围的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以警告、责令其改正，并可以根据情节处以3000元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》。
第四十八条违反本条例第二十八条规定，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令其限期改正，并可以处以5000元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》。
第四十九条违反本条例第三十二条规定，出具虚假证明文件的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以警告；对造成危害后果的，可以处以1000元以下的罚款；对直接责任人员由所在单位或者上级机关给予行政处分。
医疗机构校验申请书范文 第2篇
一、疫苗接种单位具备的基本要求
按照《传染病防治法》、《疫苗流通和预防接种条例》等法律法规的有关规定，承担疫苗接种的医疗卫生机构，在持有医疗机构执业许可证，接种人员具备资格的前提下，向区卫生局提出申请，区卫生局按照相关规定，对其进行审查，符合要求的，发给“疫苗接种机构执业许可证”，接种人员经过培训取得“接种人员上岗证”的，方可从事疫苗接种活动。凡任何单位在未取得“疫苗接种机构执业许可证”之前，一律不得进行疫苗接种活动。
二、申报范围
省市属医院、厂矿医院、区属各医疗卫生单位、辖区各大中专院校校医院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室。
三、申报条件
1、具有医疗机构职业许可证；
2、具有经过预防接种专业培训并考核合格的执业医师、职业助理医师、护士或者乡村医生；
3、具有符合疫苗储存、运输管理规范的冷藏设施、设备。（承担预防接种工作的城镇医疗卫生机构，应当设立预防接种门诊）
四、申报程序
1、申报单位需提交书面申请，注明预防接种点的面积、内部设置及本单位责任区域等，并提供“医疗机构执业许可证”的原件和复印件，接种人员资质证书的原件和复印件。
2、提交申请和有关证件后，申请填写《区疫苗接种机构登记表》。
3、区卫生局审阅相关资料，组织相关人员进行现场检查验收，对符合要求的审批发证。
五、疫苗接种单位职责要求
医疗机构校验申请书范文 第3篇
第二条凡按照《*市社区健康服务工作方案》规定开展社区健康服务的医疗卫生保健机构，必须符合本实施意见规定的条件，经市卫生行政部门审查批准，取得《社区健康服务执业许可证》。
第三条凡开展社区健康服务的机构，按*市政府有关规定统一称为“XX社区健康服务中心”。
第四条社区健康服务中心是非独立法人的基层医疗保险机构，直接隶属于各街道(镇)一级的医疗卫生保健单位或其他医疗卫生保健单位管理。
第五条区卫生行政部门根据全市区域卫生规划的总体布局，确定设置社区健康服务中心，不能乱布点和滥布点。
第六条设立社区健康服务中心，开展社区健康服务，必须严格审批。区卫生行政部门负责组建、审核，报市卫生行政部门批准。
第七条申请开展社区健康服务，设立社区健康服务中心，必须同时具备下列条件：
(一)符合当地区域卫生规划；
(二)举办单位取得《医疗机构执业许可证》；
(三)符合《*市社区健康服务基本标准》；
(四)符合审批机关规定的具他条件。
第八条申请开展社区健康服务的医疗卫生保健单位，必须向区卫生行政部门，提交《*市社区健康服务执业许可申请书》并交验下列材料：
(一)《医疗机构执业许可证》及其副本；
(二)有关专业技术人员的《执业资格证书》或木市常住户口户籍证明与有效的《乡村医生资格证明》：
(三)有关人员的《社区健康服务岗前培训合格证书》；
(四)社区健康服务中心负责人是举办单位正式职下证明、中级或以上职称证明、中层干部任命书等：
(五)社区健康服务中心方位图与内部布局平面图；
(六)审批机关规定的其他材料。
第九条区卫生行政部门受理申请后，应在十个下作日内，按照木办法规定的条件及《*市社区健康服务基本标准》进行审查、核实，并负责上报市卫生行政部门，市卫生行政部门在二十个工作日内进行审批。对合格的发给《*市社区健康服务执业许可证》与“社区健康服务中心”铜牌；对不合格的，卫生行政部门将审核结果和理由以书面形式通知申请单位。
第十条《*市社区健康服务执业许可证》的有效期为二年，有效期满继续开展社区健康服务的，应按照本办法规定的程序，在有效期满前一个月，重新办理审批手续。
第十一条社区健康服务中心应把《*市社区健康服务执业许叮证》和社区健康服务中心的铜牌悬挂在工作场所的显眼处。
第十二条社区健康服务中心变更名称，服务范围等，必须向区卫生行政部门提出申请，区卫生行政部门查实并经市卫生行政部门核准后予以变更。社区健康服务中心主要负责人、工作地址等项目变更，必须经区卫生行政部门批准，报市卫生行政部门备案。卫生行政部门应在二十个了作日内做出是否批准变更的决定。
第十三条申请社区健康服务中心变更有关事项时，需提交下列材料：
(一)填写《*市社区健康服务中心变更登记申请书》；
(二)申请变更登记的原因和理由；
(三)卫生行政部门规定需提交的其他材料。
第十四条凡从事*市社区健康服务工作的人员，必须符合《*市社区健康服务基本标准》的有关规定，除持有*市卫生行政管理部门核发的《执业资格证书》外，必须经岗前培训，取得*市《社区健康服务岗前培训合格证书》。
第十五条社区健康服务执业资格每年校验一次。社区健康服务中心在期满前一个月向区卫生行政部门提出校验申请。区卫生行政部门应在受理校验申请后二十天内完成校验工作，并报市卫生行政部门备案。
第十六条社区健康服务中心申请校验时应提交下列材料：
(一)《*市社区健康服务执业许可证》；
(二)主办单位《医疗机构执业许可证》复印件及副本；
(四)社区健康服务中心负责人姓名和其他所有卫技人员名单及其身份证明材料、《执业资格证书》与《社区健康服务岗位培训合格证书》；
(五)社区健康服务中心校验申请及年度工作总结；
(六)卫生行政部门规定需提交的其他材料。
第十七条《*市社区健康服务执业许可证》和社区健康服务中心铜牌为黄底红字，由市卫生局统一印制。
医疗机构校验申请书范文 第4篇
申请单位： （章）
法定代表人： （章）（主要负责人）
登记号： （医疗机构代码）
申请日期： 年 月 日
国家卫生和计划生育委员会制
附表14―1―1
填表说明
一、总体要求：
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。
2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。
3、使用中国法定计量单位和符号。
4、规范填写，文字简练，不得涂改。
二、封面填写要求：
5、申请单位：申请校验的医疗机构，填写名称需与印章一致。
6、法定代表人：填写医疗机构登记的法定代表人。
7、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。
8、申请日期：指申请书上交卫生行政部门的日期。
三、附表14―2医疗机构简况填写要求：
10、医疗机构名称：指卫生行政部门核准的医疗机构全称。
11、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
12、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
13、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生主管部门的名称。
14、服务对象：填写要求同11。
15、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。
16、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的'主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。
17、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
18、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。
19、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
20、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
四、附表14―3诊疗科目填写要求：
21、在诊疗科目代码前的口前用划“√”方式填报。
22、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：
未划分二级学科的（专业组），只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
23、只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
24、诊疗科目注释：
①预防保健科：含社区保健、儿童计划免疫、健康教育等；
②全科医疗科：由医务人员向病人提供综合（不分科）诊疗服务和家庭医疗服务的均属此科目，如社区卫生服务站、基层诊所、卫生所（室）等提供的服务；
③小儿外科：医疗机构仅在外科提供部分儿童手术，未独立设立本专业的，不填报本科目；
④职业病科：二级科目只供职业病防治机构使用。综合医院经批准设职业病科的，不需再填二级科目；
⑤特种医学与军事医学科：含航天医学、航空医学、航海医学、潜水医学、野战外科学、军队各类预防和防护学科等；
⑥介入放射学：在各临床科室开展介入放射学检查和治疗的，均应申报本科目。
五、附表14―4人员情况填写要求：
25、在每项空格中填写相应项目的人数。
26、职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
27、人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
28、“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。
29、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、
接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
30、管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。
31、其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。
32、康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
六、附表14―5仪器设备情况填写要求：
33、普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
七、附表14―6上一年度业务工作概况填写要求：
34、出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
35、平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。
36、实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数 （即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚l2点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。
37、实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。
38、出院者占用总床日数；指出院者住院日数的总和。
39、出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
40、床位周转次数计算公式：
出院人数
平均开放病床数
41、床位使用率（%）计算公式：
实际占用总床日数
实际开放总床日数
42、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
43、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。
44、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
住院者平均住院日
八、附表14－7提交文件、证件和上级主管部门意见填写要求：
45、申请执业登记提交文件、证件表内只填写“见目录”，具体内容另附。
46、按下列顺序填写：
1、《医疗机构执业许可证》副本及复印件；
2、校验期内年度工作总结；
3、诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况；
4、校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；
5、校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；
6、特殊医疗技术项目开展情况；
7、医疗机构业务科室与诊疗科目、床位、执业人员数（医师、护士）关系对应表；
8、各科室卫生技术人员名录；
9、新购进大型医用设备的《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上岗人员技术合格证》复印件；
10、特殊医疗技术项目执业许可证书或批准文件，如《放射诊疗许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》、人类辅助生殖技术批准证书等；
11、资信证明；
12、卫生计生行政部门规定提交的其他材料。
47、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生计生主管部门填写。
九、附表14－8、14－9、14－10均由登记机关填写。
医疗机构校验申请书范文 第5篇
尊敬的渑池县卫生局领导：
您好！
本人姓名：XX性别：XX现年：XX岁，身份证号：XX
XX年XX月毕业于XX学校，XX系专业
XX文化程度xxxxx，于XX年XX月XX日取得医师资格。曾在医疗机构从事本专业工作，基本能掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗水平和独立工作能力。
本人拟于在xx乡xx村（xx俱乐部对面）申请设置个体口腔诊所。该区域常住人口xx万人，外来人口x万人，常住人口多、人流量大、现存口腔科诊所较少。为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置口腔科个体诊所，自筹资金总额XX万元，其中注册资金XX万元。设置诊所执业地址位于占地面积XX平方米，建筑面积XX平方米，其中业务用房面积XX平方米。并购置等诊疗仪器设备。除本人外现有从业人员XX名，具备：口腔医学执业助理医师专业技术资格。
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
医疗机构校验申请书范文 第6篇
一、调查中发现的问题
1、医疗机构底子不清，管理不规范。在查案过程中发现，负责医疗机构《医疗机构执业许可证》校验、注册登记工作的卫生局医政科，对于近年来办理的《医疗机构执业许可证》数量、名称、诊疗范围和有效期限没有详细的记录，由于底子不清，情况不明，直接影响了执法工作的准确性和及时性。此外，医政科对于近年来办理的《医疗机构执业许可证》档案资料管理不善，导致部分重要档案材料遗失，对医疗机构发证情况不能准确全面地掌握。卫生监督所对辖区内医疗机构也没有按照其工作职责建立相应的执法档案，对于医疗机构存在什么问题、日常如何执法均无记载，监督管理的重点在何处也没有明确的方向，严重影响着执法效果。
2、《医疗机构执业许可证》的注册、校验、注销工作不规范。卫生局医政科没有严格按照法律法规要求的条件及程序开展《医疗机构执业许可证》的办理、校验、注销工作。按照《医疗机构校验管理办法》规定，医疗机构应当于校验期满期前3个月向登记机关申请校验；不按规定申请校验的，登记机关应当责令其20日内补办申请校验手续。登记机关应当在受理校验申请之日起30日内完成校验审查，做出校验结论，办理相应的校验执业登记手续。然而汝州市实际情况是，2011年批准办理了数百家医疗机构《医疗机构执业许可证》，有效期限均为2011年1月1日至2011年12月31日，医疗机构在其《医疗机构执业许可证》到期前均未按规定向汝州市卫生局医政科申请校验，或申请了不予受理，现在，这批证件已经超过有效期限3月有余，卫生局医政科仍未曾开展校验工作。
3、监督部门执法不到位，存在“以罚代管”现象。在查办胡某玩忽职守案件中发现，卫生监督所在执法检查中发现医疗机构有违法问题的，往往都是罚款了事，这边缴过罚款，那边继续执业，使行政处罚变成了“行政许可”，使整个监督管理流于形式，起不到任何实质作用。如某门诊2009年办理的《医疗机构执业许可证》于2010年10月31日到期后，该门诊没有按期申请校验或重新办理注册手续，按照《卫生行政许可管理办法》规定其持有的属无效证件，继续执业属违法行为，然而卫生监督所在其持无效证件执业将近一年后于2011年9月20日检查时才发现，发现后不是依法让其停止执业，而是给其下发卫生监督意见书，责令其20日内申请校验，并进行了行政处罚。如果卫生监督所严格按照法律进行监管，执法到位，该门诊致人死亡的悲剧是能够避免的。
4、许多诊所普遍存在违规违法行为。除上述问题外，在查案中发现，不少诊所还普遍存在各种违规违法行为，较常见的有以下几种：一是从事超范围诊疗项目，违规医疗、医药广告，如上述的某门诊自开业以来一直超范围从事人工流产业务，并在电视台等媒体公开宣传；二是医师无医师资格证或医师资格证上的执业地点不符，通常是一些卫生院或医院的退休职工，开设私人诊所，未变更其执业地点，或申请变更，但办理手续不齐全；三是使用无资格证件护士从事护理或医师助理工作等；四是部分诊所硬件条件和卫生条件差，达不到相应的要求，医疗废物未按规定放置，在诊疗室内随意丢放等等。这些违规违法行为直接威胁着广大人民群众的身心健康。
二、对策建议
1、建立医疗机构管理台帐，设专人专室管理相关档案。负责监督、管理的部门对医疗机构的管理情况建立台帐，特别是对于各医疗机构办理《医疗机构执业许可证》的情况要进行详细的登记、备案，包括名称、执业地点、诊疗科目、许可证有效期限、法定代表人等。许可审批档案资料及各类执业证件复印件要按规定完整保存，可设专人专室对其进行管理。对一些资料不全或缺失的，要积极补全，没有补全的，按规定不能办理《医疗机构执业许可证》。
2、严格依法进行《医疗机构执业许可证》的注册、校验、注销工作。加大教育培训力度，提高从业人员的业务水平，为准确执法打下基础。一是要按照法定的时效及程序开展工作。严格按照《医疗机构校验管理办法》规定，在各医疗机构《医疗机构执业许可证》期满前三个月内通知其去申请校验，对期满后未申请校验的责令20日去申请校验，20日后仍不检验的，由医政科注销其《医疗机构执业许可证》，并进行公示。二是要按照法定的条件严格进行把关。在接到申请材料后，要严把资质审查和现场检查关，对一些不具备相应资质的、硬件标准不达标的、有违法记录按规定不能审核通过的，坚决严把关口，不予审批发证；对符合条件，验收合格的，要在受理30日内做出正式答复，并及时发放证件。
3、规范卫生监督所的日常执法活动。一是对医疗机构进行摸底大检查，建立详细的执法档案，制定出相应的执法规范性文件。二是加大日常监督力度，对辖区内的各诊所每年至少要监督检查两次，每次都要有检查记录，档案要完整保存。三是严格依照法律规定执法，对于无有效的《医疗机构执业许可证》而继续执业的，应按照相关法律规定责令其停止执业；发现有超范围诊疗的，要彻查其违法所得，必要时协调公安机关配合执法，对超诊疗科目所得超过三千元的，吊销其《医疗机构执业许可证》。四是监督到位，杜绝以罚代管。将进行过行政处罚的医疗机构作为重点监督对象，一次处罚后要监督其整改到位，杜绝交了罚款继续违法执业现象的发生。卫生监督所应将影响办理《医疗机构执业许可证》的检查结果及时向卫生局医政科反馈，相互沟通配合，共同做好监督管理工作。
医疗机构校验申请书范文 第7篇
我院在本校验期内严格按照《医疗机构执业许可证》所申报核准的诊疗科目开展诊疗活动，严格遵守相关法律、法规和医疗技术规范。具体情况总结如下：
一、依法行医，规范医疗执业行为
根据国家的法律法规，规范医疗机构执业行为，按规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证书，规范从业人员的准入资格，医护人员合法执业。对所有的临床、医技人员按照有关的规定办理的资格认定、执业注册工作，对新进的医生、护士实行规范的轮转培训，在考取执业资格并注册后才准予独立上岗。不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作。使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，无过期或劣质物品。
二、加强医院管理，提高管理水平
有健全的管理体系，院领导职责分工明确，管理到位。严格执行财务制度，实行日清月结制度。各项收费工作确保规范化，有完善的医疗服务收费价格和药品、主要一次性医用耗材的价格以及各种检查项目、医疗服务收费的公示制度，自觉接受群众监督。在诊疗服务中坚持因病施治，合理用药，合理检查，合理收费。
三、狠抓医疗质量，提高医疗管理水平
建立健全医疗管理组织，明确管理目标和保障措施，严明各项制度并认真落实。严格贯彻各项医疗规章制度，认真落实诊疗技术操作规范等医疗工作制度，根据专业发展计划和业务工作计划，努力完成各项医疗业务工作指标，积极开展科研和新技术应用，不断提高诊治质量。
综上所述，本院严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准。但是，由于医院各种种主客观条件的限制，我们的工作肯定还有这样那样的不足，我们会在今后的工作中不断加以改进。将继续在上级主管部门的正确领导下，践行科学发展观要求，牢固树立正确的政绩观和责任观，全心全意为患者服务，为圆满完成全年各项工作任务而不懈努力。
xx镇中心卫生院卫生院
20xx年x月xx日
医疗机构校验申请书范文 第8篇
一、 对发票领购资格的审核
许可项目依据：《_发票管理办法》第16条
许可收费依据：本许可项目不收费
行政许可的实施程序：
(一)申请
1、条件：已依法办理税务登记并需要领购地税发票的纳税人。
2、申请期限:无
3、申请人需提交如下申请材料：
(1)税务行政许可申请书原件;
(2)实际经营场所证明复印件，主要包括自有产权证明、房屋租赁合同及其他证明材料;
(3)公章、财务章印模原件，用作备案;
(4)经办人的身份证件复印件;
(5)申请人的授权委托书原件;
(6)被委托人的身份证件复印件，主要包括自有产权证明、房屋租赁合同及其他证明 。
税务机关不得要求申请人提交与其申请的行政许可事项无关的技术资料和其它材料。
4、申请方式
申请人或委托代理人持申请材料到主管税务所、分局办理。
(二)受理
受理机构：主管税务所、分局
工作时限：5个工作日
工作程序：
1、接受申请：主管税务所、分局接受申请人提交的申请材料，核对复印件是否与原件相符，要求申请人在复印件上注明“此复印件与原件内容一致”并签字确认，当场制作《税务行政许可申请材料回执》送达申请人。
2、受理
(1)申请事项属于本税务机关管辖范围，但不需要取得税务行政许可的，应当即时告知申请人不受理，并告知其解决的途径。
(2)申请事项依法不属于本税务机关职权范围的，应当即时作出《税务行政许可不予受理通知书》，和申请材料一并退申请人，并告知申请人向有关行政机关申请。
(3)材料存在可以当场更正的错误的，应当允许申请人当场更正。
申请材料不齐全或者不符合法定形式的，应当场或者在五日内制作《补正税务行政许可材料告知书》一次性告知申请人需要补正的全部内容。逾期不告知的，自收到申请材料之日起即为受理。
(4)申请事项属于本税务机关职权范围，申请材料齐全、符合法定形式，或者申请人按照税务机关的要求提交全部补正申请材料的，应当在五日内受理许可申请，制作《税务行政许可受理通知书》送达申请人。
(三)审查
审查机构： 主管税务所、分局
工作时限： 8个工作日
审查程序：
经审查，符合许可标准的，在《税务行政许可事项审查意见书》上签署同意意见。
对不符合标准的，在《税务行政许可事项审查意见书》上签署不同意意见并说明理由。
(四)决定
决定机构：主管税务所、分局
工作时限：5 个工作日
决定程序：
1、符合法定条件、标准的，主管税务所、分局在《税务行政许可事项审查意见书》上签署同意意见，制作《准予税务行政许可决定书》。
税务行政许可只在作出批准决定的税务机关管辖范围内有效。
不符合法定条件、标准的，主管税务所、分局人员在《税务行政许可事项审查意见书》上签署不同意意见，制作《不予税务行政许可决定书》。
2、主管税务所、分局应当自受理行政许可申请之日起二十日内按照规定程序作出行政许可决定。二十日内不能作出决定的，由申请延长期限的机构在《税务行政许可事项审查意见书》中说明延长税务行政许可决定期限的理由，经主管税务所、分局主管负责人批准可以延长十日，并制作《税务行政许可延期决定告知书》送达申请人。
(五)注销
注销机构： 主管税务所、分局
工作时限：20个工作日
注销条件：有下列情形之一的，应依法注销已生效的行政许可：
1、被许可人依法终止的;
2、行政许可依法被撤销、撤回，或者行政许可证件依法被吊销的;
3、因不可抗力导致行政许可事项无法实施的;
4、法律、法规规定的应当注销行政许可的其他情形。
注销程序：
对于存在以上情形之一的，主管税务所、分局应当依职权注销税务行政许可，在《税务行政许可审查意见书》上签署意见，制作《注销税务行政许可决定书》，送达被许可人, 并由其收回原核发的许可证件，转交审查机构处理。同时，应取消此项许可的有关公告。
医疗机构校验申请书范文 第9篇
申请单位： （章）
法定代表人： （章）（主要负责人）
登记号： （医疗机构代码）
申请日期： 年 月 日
国家卫生和计划生育委员会制
附表14—1—1
填表说明
一、总体要求：
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。
2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。
3、使用中国法定计量单位和符号。
4、规范填写，文字简练，不得涂改。
二、封面填写要求：
5、申请单位：申请校验的医疗机构，填写名称需与印章一致。
6、法定代表人：填写医疗机构登记的法定代表人。
7、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。
8、申请日期：指申请书上交卫生行政部门的日期。
三、附表14—2医疗机构简况填写要求：
10、医疗机构名称：指卫生行政部门核准的医疗机构全称。
11、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
12、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
13、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生主管部门的名称。
14、服务对象：填写要求同11。
15、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。
16、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的'主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。
17、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
18、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。
19、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
20、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
四、附表14—3诊疗科目填写要求：
21、在诊疗科目代码前的口前用划“√”方式填报。
22、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：
未划分二级学科的（专业组），只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
23、只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
24、诊疗科目注释：
①预防保健科：含社区保健、儿童计划免疫、健康教育等；
②全科医疗科：由医务人员向病人提供综合（不分科）诊疗服务和家庭医疗服务的均属此科目，如社区卫生服务站、基层诊所、卫生所（室）等提供的服务；
③小儿外科：医疗机构仅在外科提供部分儿童手术，未独立设立本专业的，不填报本科目；
④职业病科：二级科目只供职业病防治机构使用。综合医院经批准设职业病科的，不需再填二级科目；
⑤特种医学与军事医学科：含航天医学、航空医学、航海医学、潜水医学、野战外科学、军队各类预防和防护学科等；
⑥介入放射学：在各临床科室开展介入放射学检查和治疗的，均应申报本科目。
五、附表14—4人员情况填写要求：
25、在每项空格中填写相应项目的人数。
26、职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
27、人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
28、“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。
29、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、
接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
30、管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。
31、其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。
32、康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
六、附表14—5仪器设备情况填写要求：
33、普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
七、附表14—6上一年度业务工作概况填写要求：
34、出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
35、平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。
36、实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数 （即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚l2点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。
37、实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。
38、出院者占用总床日数；指出院者住院日数的总和。
39、出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
40、床位周转次数计算公式：
出院人数
平均开放病床数
41、床位使用率（%）计算公式：
实际占用总床日数
实际开放总床日数
42、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
43、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。
44、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
住院者平均住院日
八、附表14－7提交文件、证件和上级主管部门意见填写要求：
45、申请执业登记提交文件、证件表内只填写“见目录”，具体内容另附。
46、按下列顺序填写：
1、《医疗机构执业许可证》副本及复印件；
2、校验期内年度工作总结；
3、诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况；
4、校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；
5、校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；
6、特殊医疗技术项目开展情况；
7、医疗机构业务科室与诊疗科目、床位、执业人员数（医师、护士）关系对应表；
8、各科室卫生技术人员名录；
9、新购进大型医用设备的《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上岗人员技术合格证》复印件；
10、特殊医疗技术项目执业许可证书或批准文件，如《放射诊疗许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》、人类辅助生殖技术批准证书等；
11、资信证明；
12、卫生计生行政部门规定提交的其他材料。
47、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生计生主管部门填写。
九、附表14－8、14－9、14－10均由登记机关填写。
医疗机构校验申请书范文 第10篇
医疗机构校验申请书范本
申请单位 (章)
法定代表人
(主要负责人) (章)
登 记 号
(医疗机构代码)
申请日期 年 月 日
__制
填 表 说 明
1、为医疗机构向校验机关申请(医疗机构校验)专用。
2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件(卫生单位名称代码及数据库管理办法)(暂行) 和补充规定的有关规定填写。
3、附表14-2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体的隶属关系。
4、附表14-2所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体哪种所有制。
5、附表14-2服务对象；填写要求同4。
6、附表14-2法定代表人；医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。
7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。
8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的只填报到所列二级科目；未划分二级学科(专业组)的，只填报到一级诊疗科目。对于只开展某一级科目下的二级学科(专业组)的，不能填报该一级科目，只填报二级学科(专业组)。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表 14-4-l职工总数；按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表14-4-l人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准)，不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计人“行政后勤人员”中。
13、附表14-4-l第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14-4-l第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。
14、附表14-4-l具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
1、附表14-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计人“管理人员”的各项中，财会人员除外。
2、附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。
3、附表14-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员c
4、附表14-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
5、附表14-6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院。未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
6、附表14-6平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数(365天或366天)除所得的商数。
7、附表14-6实际占用总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数(即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人人院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，人院及出院人数各一人。
8、附表14-6实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故(如消毒、小修理等)暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。
9、附表14-6出院者占用总床日数；指出院者(包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和。
10、附表14-6出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
11、附表14-6床位周转次数计算公式：
出院人数
平均开放病床数
12、附表14-6床位使用率计算公式：
实际占用总床日数
实际开放总床日数
13、附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数(元)
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收人。
14、附表14-6平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。
15、附表14-6出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式：
平均每一出院者住院医疗费(元)
出院者平均住院日
医疗机构校验申请书范文 第11篇
医疗机构校验申请书
医疗机构校验申请书(一)
医 疗 机 构 校 验 申 请 书
申请单位 (章)
法 定 代 表 人 (章)
(主要负责人)
登 记 号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
申请日期 年 月 日
_国家卫生和计划生育委员会制
填 表 说 明
一、封面的填写
1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2、申请单位，即医疗机构第一名称。
3、登记号：即《医疗机构执业许可证》上的登记号。
4、申请日期：指此表填写完毕报登记机关校验的日期。
二、医疗机构简况及诊疗科目申请表的填写：
1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。(请参照_第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条)。
2、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。
3、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属(2);若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属(3);企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类(9)中。
4、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。
5、服务对象：只选择一项填在括号中。
6、法定代表人(主要负责人):医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。
7、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
8、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
9、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
10、诊疗科目申报表的填写：按原医疗机构执业许可证上核准的诊疗科目在申报表中一、二级科目前打“√”或“×”，如原医疗机构执业许可证上核准的诊疗科目只有一级科目的，二级科目按实际开设的科目填写。
三、人员情况的填写：
在每项空格中填写相应项目的人数。各科人员数填写完后，认真核对，合计准确。
1、职工人数：按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的'服务公司职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
2、人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如不一致的情况应以职务为准)，不按所学的专业划分。
3、“人员情况”第一行“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。“人员情况”第一行“其他技术人员数”应为“工程技术人员”和“财会人员”之和。“行政后勤人员数”应为“管理人员”和“其他人员”之和。农村医疗机构需填上乡村医生、村卫生员数。
4、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。但其人员数不统计在职工总数中。
5、“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、理疗员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
6、“管理人员”指医疗机构的负责人(正副院长、正副书记)和职能科室(包括院办公室、人保科、医教科、护理部、总务科)的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，设备科的工程技术人员和财务人员除外。
7、“其他人员”指除“管理人员”以外的其他行政后勤人员。
8、“康复治疗人员”指从事运动治疗、作业治疗、语言治疗、物理因子治疗和传统康复治疗人员。
四、仪器设备的填写：
“普通设备”按医疗机构基本标准的医疗设备标准逐项填写名称及实际的数量。
五、业务工作概况的填写：
1、出院人数：指所有住院后出院的人数。
2、平均开放病床数：以“实际开放总床日数”被本年日历日数(365天或是366天)除所得的商数。
3、实际占用总床日数：指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数(即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。
4、实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故(如消毒、小修理等)暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床。
5、出院者占用总床日数：指出院者住院日数的总和。
6、床位周转次数计算公式：
出院人数 /平均开放病床数
7、出院者平均住院日计算公式：
出院者占用床日数 / 出院人数
8、床位使用率(%)计算公式：
实际占用总床日数 / 实际开放总床日数
9、国家拨款中：经常性拨款指财政拨给医院的差额补助；专款指财政专项拨款。
10、业务收入：指医院的收入合计，含医疗、药品、试剂和其它收入。
11、业务补助和专项补助：指工业及其它部门举办的医疗机构中，由主办单位拨给的业务性补助和专项补助经费。
12、集资：指医疗机构以各种名义集资款。
13、贷款：指医院向银行或向财政贷、借入的资金。
14、收入来源的其它收入包括专用基金中的药品优惠价收入。
15、检查费：包括检查收入、放射收入、化验收入。
16、门诊收入分类中各栏相加应等于决算报表中门诊药品收入之和，未单独立项的收入均列入其它栏。
17、住院收入分类中各栏相加应等于年终决算报表中住院收入
医疗机构校验申请书范文 第12篇
xx卫生局：
兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。
兼任其他职务情况：xxxxxxxx。
特此证明
人事主管部门（章）xxx
上级主管部门（章）xxx
xx年xx月xx日
医疗机构校验申请书范文 第13篇
为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我院对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：
一、领导重视，分工明确：
我院召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由xxx任组长、各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组，各业务科室按照各自的职责分工，严格对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。
二、自查基本情况：
（一）机构自查情况：单位全称为“xxxxx医院”， 性质为非营利性医疗机构，位于xxx公园路南街xxx号；法人代表：xxx；主要负责人：xxx。具有阆中市卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号：，有效期限至12月13日。我院对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。医院现有床位45张，诊疗科目有骨科、外科、内科、中医科、妇儿科、检验科、影像科；业务用房面积1472平方米。
（二）人员自查情况：我院现有主治医师6名，住院医师13
名，临床执业助理医师2名；主管药剂师3名，药剂师1名；检验师2名，放射影像师2名；主管护师3名，执业护师6名；招聘医学院校毕业生6名。我院从未超注册范围开展执业活动或非法出具《医学证明书》；也从未对未取得执业医师资格、护士执业资格的人员给予处方权与处置权，或多地点注册的医师从事医疗活动，医院所有医护人员均挂牌上岗，并设立了监督栏和意见箱对外公开。
（三）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、医院加强医疗护理质量管理，医院成立了医疗护理质量管理领导委员会，定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高医疗服务水平。
（四）院内交叉感染管理情况：成立了院医院感染管理领导小组，由xxx、xxx、xxx、xxx、xxx等组成，领导小组人员均取得上岗证。医院定期对有关人员进行医院感染培训学习，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。
（五）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运输转送有专人负责并有签字记录。
（六）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用
品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。
（七）疫情管理报告情况：我院建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。
（八）药品管理自查情况：经查我院从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。医院严格按照麻zui药品管理办法，对麻zui药品进行“五专”管理。
三、存在不足：
一是由于xx医疗机构经费不足，有些医疗设备得不到
及时维护或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，医院发展的后劲不足；二是受到多方面的限制，专业技术人员缺乏，医院专业技术人员的工作量大，到上级医疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高。
四、改进措施：
我院一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，认真执行国家的法律法规，规范医院的执业行为，按规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证件，规范从业人员的'准入资格，医护人员合法执业。
对所有的临床、医技人员按照有关的规定办理资格执业注册工作，对新进的医生、护士实行规范的轮转培训，在考取执业资格并注册后才准予独立上岗。不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作。从事放射、消毒供应、妇科、高压氧等岗位人员有岗位培训合格证。严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。
xxxxxxxxx医院
20xx年12月26日
医疗机构校验申请书范文 第14篇
尊敬的县卫生局领导：
你们好！
我是贵定县抱管乡抱管村大坪司卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。现将基本情况报告如下：
一、抱管乡抱管村大坪司卫生室位于抱管乡抱管村大坪司，目前使用面积70平方米，室内宽敞，卫生干净，基本能满足服务范围内群众日常就医需求。
二、医生宋成燕，身份证号5227xxxxxx，中专文化程度，19xx年取得乡村医生资格证，至今已从医19年，行医经验较为丰富，患者和广大农民群众普遍满意。
三、在县、乡_门引导支持下，我室不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识。
四、我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，努力创建“常泊洛甲级村卫生室”。决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。
签名：xxx
xx年xx月xx日
医疗机构校验申请书范文 第15篇
根据_《关于印发医疗机构校验管理办法（试行）的通知》（卫医政发〔2009〕57号）、《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》的规定，经研究，将于近期开展年度医疗机构校验工作，现将有关事项通知如下：
一、校验申请
各医疗机构于月日开始向医政与行政审批服务科或卫生监督所提出年度校验申请，其中民营医院、门诊部向卫生局医政与行政审批服务科申请，个体诊所、医务室向县卫生监督所申请，社区卫生服务站、村卫生室向各辖区卫生监督分所申请，并提交下列申请资料:
1、《医疗机构校验申请书》一份；
2、《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件各一份；
3、年度业务开展情况、工作总结及安全医疗报告；
4、填写医疗机构业务科室及从业人员一览表（见附表），并提供卫生技术人员提供注册证书或备案材料复印件。
二、校验对象
年月日前开办的各类医疗机构为本年度的校验对象（含因负责人变更、科目变更而新发证的医疗机构）。
三、校验标准
校验标准根据_《医疗机构基本标准》、《关于印发医疗机构校验管理办法（试行）的通知》（卫医政发〔2009〕57号）、卫生局《关于调整<诊所（门诊部）、社区卫生服务机构、村卫生室、医务室验收（校验）基本标准>和<诊所（门诊部）、社区卫生服务机构、村卫生室、医务室验收（校验）评分标准>的通知》（永卫〔2004〕68号）的要求进行，其中公共卫生工作考核标准按年制订的《年度社区卫生服务站（卫生室）公共卫生考核评分标准》(永卫发〔2007〕151号)进行。
四、校验方式
校验人员实行现场检查评分，80分（包括80分）以上为合格，通过校验；80分以下为不合格，为暂缓校验。对村卫生室、社区卫生服务站，中心防保站人员要按照《年度社区卫生服务站（卫生室）公共卫生考核评分标准》对其进行考核，考核结果作为年度检验的必备条件，实行“一票否决”。首次校验不合格者定为暂缓校验，应在规定时间内完成整改，暂缓校验期内不得执业。
五、校验组织
由医政与行政审批服务科会同卫生监督科组织有关人员进行校验。
六、校验时间
